Porażenie Erba to najczęstszy typ okołoporodowego uszkodzenia splotu barkowego, stanowiący uraz mechaniczny wynikający z nadmiernego pociągania głowy i karku noworodka podczas porodu. Dotyczy korzeni nerwowych C5 i C6 (niekiedy również C4 lub C7) i prowadzi do niedowładu lub porażenia górnej części kończyny górnej — barku i przedramienia. Porażenie splotu barkowego występuje u 0,1–0,2% wszystkich noworodków, a częstotliwość tego powikłania szacuje się na 1,6–5,1 przypadków na 1000 żywych urodzeń. Choć w wielu przypadkach funkcja kończyny wraca po kilku tygodniach rehabilitacji, ciężkie uszkodzenia mogą prowadzić do trwałego kalectwa. Jeśli porażenie Erba było wynikiem nieprawidłowego postępowania personelu medycznego — przede wszystkim nierozpoznanej makrosomii, forsowania porodu naturalnego lub użycia nadmiernej siły przy wydobywaniu dziecka — poszkodowanym przysługuje odszkodowanie, zadośćuczynienie i renta.
Czym jest splot barkowy (ramienny)?
Splot barkowy (łac. plexus brachialis) to złożona sieć włókien nerwowych biegnących od rdzenia kręgowego — z korzeni nerwów szyjnych od C5 do C8 oraz pierwszego korzenia piersiowego Th1 — przez trójkąt łopatkowo-obojczykowy i dół pachowy do ramienia. Splot ten unerwia całą kończynę górną: mięśnie, stawy, kości i skórę ramienia, przedramienia i dłoni, a także niektóre mięśnie tułowia i szyi.
Uszkodzenie splotu barkowego prowadzi do zaburzeń ruchowych (niedowład lub porażenie mięśni), czuciowych (drętwienie, brak czucia) i wegetatywnych (zaburzenia ukrwienia, obrzęk) w obrębie kończyny górnej.
Rodzaje porażenia splotu barkowego
W zależności od poziomu uszkodzenia korzeni nerwowych wyróżnia się cztery typy porażenia splotu barkowego:
Porażenie górne — typ Erba-Duchenne’a (najczęstsze)
Dotyczy uszkodzenia korzeni nerwowych C5 i C6 (niekiedy z zajęciem C4 lub C7). Jest to najczęstsza postać okołoporodowego porażenia splotu barkowego — stanowi większość wszystkich przypadków. Uszkodzenie obejmuje mięśnie barku i przedramienia (mięsień naramienny, dwugłowy, nadgrzebieniowy, ramieniowo-promieniowy), prowadząc do braku możliwości unoszenia ramienia, odwodzenia w stawie ramiennym, rotacji zewnętrznej oraz zginania przedramienia. Jeśli uszkodzeniu ulegnie również korzeń C4, może dojść do porażenia nerwu przeponowego, co powoduje zaburzenia oddychania.
Porażenie dolne — typ Klumpkego-Dejerine’a
Dotyczy uszkodzenia korzeni nerwowych C8 i Th1. Uszkodzenie obejmuje mięśnie dłoni i palców — ręka przybiera szponiasty wygląd, brak jest ruchów dłonią i odruchu chwytnego. Występuje znacznie rzadziej niż porażenie Erba.
Porażenie całkowite (Erba-Duchenne’a-Klumpkego)
Najcięższe uszkodzenie, obejmujące korzenie od C5 do Th1. Prowadzi do całkowitego porażenia kończyny górnej. Stanowi około 1% wszystkich typów porażeń splotu barkowego, ale wiąże się z najgorszym rokowaniem. Często towarzyszą mu zespół Hornera (opadanie powieki, zwężenie źrenicy, zapadnięcie gałki ocznej po stronie uszkodzenia) oraz porażenie nerwu przeponowego.
Porażenie środkowe
Rzadki typ, dotyczący izolowanego uszkodzenia korzenia C7. Objawami przypomina porażenie nerwu pośrodkowego.
Przyczyny porażenia Erba
Porażenie Erba jest urazem mechanicznym, do którego dochodzi najczęściej podczas porodu, w wyniku nadmiernego rozciągnięcia lub zerwania włókien nerwowych splotu barkowego.
Bezpośredni mechanizm urazu
Do uszkodzenia dochodzi, gdy w trakcie porodu lekarz lub położna ciągnie za główkę, szyję lub ramię noworodka z nadmierną siłą — najczęściej w sytuacji dystocji barkowej, gdy po urodzeniu główki barki dziecka zaklinowują się w kanale rodnym. Nadmierna trakcja boczna lub obrotowa prowadzi do rozciągnięcia, naderwania lub całkowitego zerwania korzeni nerwowych splotu barkowego.
Uszkodzenie może również nastąpić przy porodzie z ułożenia miednicowego (pośladkowego), gdy dochodzi do nadmiernego odchylenia główki od tułowia, przy użyciu kleszczy położniczych lub próżnociągu, a nawet podczas cięcia cesarskiego, gdy istnieją trudności z wydobyciem dziecka.
Czynniki ryzyka
Do głównych czynników zwiększających ryzyko porażenia splotu barkowego należą makrosomia płodu (masa urodzeniowa powyżej 4000 g) — jest to najważniejszy czynnik ryzyka, cukrzyca matki (prowadząca do makrosomii asymetrycznej z nieproporcjonalnie dużymi barkami), dystocja barkowa — zaklinowanie barków w kanale rodnym, przedłużający się II okres porodu, poród zabiegowy z użyciem kleszczy lub próżnociągu, poród z ułożenia miednicowego, ciąża po terminie (powyżej 42 tygodni), otyłość matki i nadmierny przyrost masy ciała w ciąży, porażenie splotu barkowego w poprzedniej ciąży oraz wielorództwo.
Warto podkreślić, że porażenie Erba może wystąpić również u dzieci z prawidłową masą urodzeniową — choć znacznie rzadziej. W niektórych przypadkach uszkodzenie może być spowodowane uciskiem wewnątrzmacicznym.
Objawy porażenia Erba
Objawy porażenia splotu barkowego typu Erba są widoczne natychmiast po urodzeniu. Matka i personel medyczny mogą zaobserwować, że dziecko nie porusza jedną ręką.
Charakterystyczne objawy to kończyna górna leżąca wiotko wzdłuż ciała noworodka, ramię przywiedzione i zrotowane do wewnątrz, przedramię wyprostowane i w pronacji (zwrócone dłonią do tyłu), brak aktywnych ruchów w stawie barkowym — dziecko nie podnosi ręki, nie odwodzi ramienia, nie zgina łokcia, asymetryczny odruch Moro — po stronie porażonej kończyna nie reaguje (zdrowa kończyna wykonuje normalny odruch obejmowania), zachowany odruch chwytny — dziecko potrafi chwycić palec, co odróżnia porażenie Erba (górne) od porażenia Klumpkego (dolne), osłabione lub nieobecne odruchy głębokie z mięśnia dwugłowego i ramieniowo-promieniowego oraz zaburzenia czucia powierzchniowego w kończynie górnej — kończyna może być zimna i słabo ukrwiona.
Porażeniu splotu barkowego zazwyczaj nie towarzyszy złamanie — nie stwierdza się tkliwości, bólu ani obrzęku kończyny. Jednak złamanie obojczyka może współistnieć z porażeniem Erba i powinno zostać wykluczone za pomocą badania RTG.
Diagnostyka
Rozpoznanie porażenia Erba opiera się na badaniu klinicznym noworodka bezpośrednio po urodzeniu i potwierdzeniu charakterystycznych objawów. W celu dokładnej oceny wykonuje się ocenę motoryczną w pięciostopniowej skali — pozwala określić, które mięśnie funkcjonują prawidłowo, a które są porażone, badanie odruchu Moro — asymetria jest charakterystyczna dla porażenia górnego, badanie RTG — w celu wykluczenia złamania obojczyka lub kości ramiennej, elektromiografię (EMG) — pozwala na dokładne określenie miejsca i stopnia uszkodzenia włókien nerwowych oraz ocenę rokowania, a także rezonans magnetyczny (MRI) — stosowany w celu różnicowania z innymi przyczynami porażenia i oceny rozległości uszkodzenia.
Klasyfikacja stopnia uszkodzenia
Ciężkość porażenia Erba zależy od typu uszkodzenia włókien nerwowych:
Neurapraksja — najlżejsza forma. Polega na naderwaniu lub nadciągnięciu włókien nerwowych bez przerwania ciągłości samego nerwu. Uszkodzenie dotyczy struktur otaczających nerw. Mimo że jest bolesne i powoduje niedowład, w większości przypadków ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy.
Aksonotmezja — uszkodzenie aksonów (włókien nerwowych) przy zachowanej ciągłości osłonek nerwowych. Regeneracja jest możliwa, ale trwa dłużej i wymaga intensywnej rehabilitacji.
Neurotmezja — najcięższe uszkodzenie, polegające na całkowitym zerwaniu włókien nerwowych. Nie dochodzi do samoistnej regeneracji. Wymaga leczenia chirurgicznego (zszycie nerwu lub przeszczep). Może prowadzić do trwałego porażenia.
Wyrwanie korzenia (avulsio) — wyrwanie korzenia nerwowego z rdzenia kręgowego. Najcięższa postać uszkodzenia, nieodwracalna. Wymaga zaawansowanej chirurgii rekonstrukcyjnej.
Leczenie porażenia Erba
Leczenie zachowawcze (rehabilitacja)
Rehabilitacja jest fundamentem leczenia porażenia Erba i powinna zostać rozpoczęta jak najszybciej — już po 7–10 dniach od urazu, w zależności od oceny lekarza specjalisty. Im wcześniej rozpocznie się rehabilitację, tym lepsze rokowanie.
Rehabilitacja obejmuje ćwiczenia bierne kończyny górnej w pełnym zakresie ruchomości (od pierwszych dni po porodzie) — zapobiegają zanikom mięśniowym i zwłóknieniu mięśni, szyny i ortez utrzymujących kończynę w rotacji zewnętrznej i odwiedzeniu, ogrzewanie kończyny (specjalne rękawy wełniane) — porażona kończyna jest często zimna i słabo ukrwiona, metodę Vojty — neurofizjologiczną stymulację wzorców ruchowych, metodę NDT-Bobath — terapię neurozwojową, wzorce PNF (proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe), stymulację elektryczną (elektroterapia) — stymulacja nerwów i mięśni, fizykoterapię (biostymulacja laserowa, magnetoterapia, diatermia krótkofalowa), hydroterapię i masaż, a także kinesiotaping.
Kluczowe jest regularne, codzienne wykonywanie ćwiczeń. Rodzice powinni zostać przeszkoleni w zakresie prawidłowego ułożenia kończyny i wykonywania prostych ćwiczeń biernych w domu.
Leczenie chirurgiczne
Jeśli po 3–6 miesiącach intensywnej rehabilitacji nie obserwuje się poprawy funkcji kończyny, konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna w celu rozważenia leczenia operacyjnego. Po 12–18 miesiącach od urazu mięśnie stają się znacznie mniej podatne na zabiegi rekonstrukcyjne — dlatego szybka diagnoza i skierowanie do specjalisty mają kluczowe znaczenie.
Metody chirurgiczne obejmują zszycie nerwu — w przypadku przerwania ciągłości, przeszczep nerwów — pobranie zdrowego nerwu z mniej używanego mięśnia i przeszczepienie w miejsce uszkodzonego, neurolizę — uwolnienie nerwu z ucisku tkanki bliznowatej (nerwiak) oraz transfery nerwowe i mięśniowe — w zaawansowanych przypadkach.
Rokowanie
Rokowanie w porażeniu Erba zależy od typu i rozległości uszkodzenia:
W przypadku neurapraksji rokowanie jest dobre — funkcja kończyny wraca samoistnie lub po rehabilitacji w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy. Większość łagodnych przypadków ustępuje bez trwałych następstw.
W przypadku aksonotmezji rokowanie jest umiarkowane — regeneracja jest możliwa, ale może trwać wiele miesięcy i wymagać intensywnej rehabilitacji.
W przypadku neurotmezji i wyrwania korzenia rokowanie jest poważne — bez leczenia chirurgicznego uszkodzenie jest trwałe. Nawet po operacji pełna funkcja kończyny często nie zostaje przywrócona.
Oprócz niedowładu kończyny górnej, w dłuższej perspektywie porażenie Erba może prowadzić do asymetrii ułożeniowej głowy i tułowia, asymetrii wzorców ruchowych, ograniczeń ruchomości w stawach (przykurcze), wad postawy i skrzywienia kręgosłupa, zaburzenia schematu ciała oraz zaników mięśniowych.
Kiedy porażenie Erba stanowi błąd medyczny?
Porażenie splotu barkowego typu Erba jest w większości przypadków urazem, któremu można było zapobiec — poprzez prawidłowe rozpoznanie makrosomii płodu, właściwe zaplanowanie porodu i zastosowanie prawidłowych technik położniczych. Badania wskazują, że najczęstszą przyczyną trwałego uszkodzenia splotu barkowego jest zastosowanie nadmiernej trakcji przez lekarza odbierającego poród.
Najczęstsze błędy medyczne prowadzące do porażenia Erba
- Nierozpoznanie makrosomii płodu — brak diagnostyki biometrycznej (USG z pomiarem masy płodu), zignorowanie czynników ryzyka (cukrzyca, otyłość, makrosomia w poprzedniej ciąży). Sądy wielokrotnie orzekały o odpowiedzialności szpitali za niewykonanie kontrolnego USG i skierowanie pacjentki z nierozpoznaną makrosomią do porodu naturalnego.
- Skierowanie do porodu naturalnego przy stwierdzonej makrosomii — makrosomia jest względnym wskazaniem do cięcia cesarskiego, a przy szacowanej masie powyżej 4500 g u matki z cukrzycą — wskazaniem bezwzględnym.
- Użycie nadmiernej siły przy wydobywaniu dziecka — zastosowanie nieprawidłowej trakcji bocznej lub obrotowej za główkę dziecka podczas dystocji barkowej.
- Nieprawidłowe postępowanie przy dystocji barkowej — nieznajomość manewrów położniczych (McRobertsa, Woodsa, Rubina) lub ich zbyt późne zastosowanie.
- Nieprawidłowe użycie kleszczy — niewłaściwe założenie kleszczy prowadzące do nadmiernego nacisku na splot barkowy.
- Brak nadzoru lekarskiego przy porodzie — prowadzenie porodu wyłącznie przez położną bez obecności lekarza, szczególnie przy porodach z czynnikami ryzyka. W orzecznictwie opisano przypadek, gdy lekarz pojawił się dopiero w ostatniej fazie porodu, a położna sama prowadziła skomplikowany poród płodu makrosomicznego.
- Brak diagnostyki cukrzycy ciążowej — niewykonanie testu OGTT, co uniemożliwiło wykrycie cukrzycy i związanej z nią makrosomii asymetrycznej.
- Opóźniona diagnostyka po porodzie — nieprawidłowe rozpoznanie lub bagatelizowanie objawów porażenia, co opóźnia wdrożenie rehabilitacji. Po 12–18 miesiącach od urazu szanse na regenerację drastycznie maleją.
Orzecznictwo sądowe
Polskie sądy wielokrotnie orzekały o odpowiedzialności szpitali za porażenie splotu barkowego u noworodków. W wyroku Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu (sygn. I ACa 1370/13) stwierdzono, że szpital dopuścił się błędu medycznego, ponieważ zaniechano przeprowadzenia badań metabolizmu węglowodanów u matki (nie wykryto cukrzycy), nie rozpoznano makrosomii, poród nadzorowała jedynie położna (lekarz pojawił się dopiero w końcowej fazie), a w wyniku powikłań u dziecka doszło do niedotlenienia okołoporodowego i porażenia splotu barkowego.
Jakie roszczenia przysługują poszkodowanym?
- Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę — za ból, cierpienie i trwałe ograniczenie sprawności kończyny.
- Odszkodowanie — pokrycie kosztów rehabilitacji, leczenia chirurgicznego, sprzętu ortopedycznego, dojazdów do placówek medycznych.
- Renta — comiesięczne świadczenie w przypadku trwałej niepełnosprawności, przyznawane dożywotnio.
- Zapłata z góry sumy na leczenie — na etapie postępowania sądowego.
Dziecko może dochodzić roszczeń do 2 lat od uzyskania pełnoletności (do 20. roku życia). Termin przedawnienia dla rodziców wynosi 3 lata.
Zalecenia dla rodziców
- Zwróć uwagę na ruchomość kończyn dziecka bezpośrednio po porodzie — jeśli noworodek nie porusza jedną ręką, leży ona wiotko wzdłuż ciała lub odruch Moro jest asymetryczny, natychmiast poinformuj lekarza.
- Domagaj się diagnostyki — badanie RTG (wykluczenie złamania), konsultacja neurologiczna i neurochirurgiczna powinny zostać wykonane niezwłocznie.
- Rozpocznij rehabilitację jak najszybciej — po 7–10 dniach od urazu. Im wcześniej, tym lepsze rokowanie.
- Nie czekaj z konsultacją neurochirurgiczną — jeśli po 3–6 miesiącach rehabilitacji nie ma poprawy, konieczna jest ocena wskazań do leczenia operacyjnego. Po 12–18 miesiącach szanse na skuteczną rekonstrukcję dramatycznie maleją.
- Wykonuj ćwiczenia w domu — codzienne ćwiczenia bierne i prawidłowe ułożenie kończyny są kluczowe dla zapobiegania przykurczom i zanikom mięśniowym.
- Zachowaj dokumentację medyczną — pełna dokumentacja z ciąży i porodu jest niezbędna w przypadku podejrzenia błędu medycznego.
- Nie zwlekaj z konsultacją prawną — jeśli podejrzewasz, że porażenie Erba u Twojego dziecka było wynikiem zaniedbania lekarza, skonsultuj sprawę ze specjalistą od prawa medycznego.
Podsumowanie
Porażenie Erba (porażenie splotu barkowego typu Duchenne’a-Erba) to najczęstsze okołoporodowe uszkodzenie splotu barkowego, dotyczące 0,1–0,2% noworodków. Powstaje na skutek nadmiernej trakcji za główkę lub szyję dziecka podczas porodu — najczęściej w sytuacji dystocji barkowej przy makrosomii płodu. Objawy są widoczne natychmiast po urodzeniu — wiotka, nieruchoma kończyna górna, przywiedziona do ciała.
W wielu przypadkach prawidłowa i szybko wdrożona rehabilitacja pozwala na odzyskanie funkcji kończyny. Jednak ciężkie uszkodzenia — zwłaszcza neurotmezja i wyrwanie korzenia — mogą prowadzić do trwałego kalectwa. Kluczowe znaczenie ma szybka diagnostyka (w tym EMG) i wczesne skierowanie do neurochirurga.
Porażenie Erba jest urazem, któremu w wielu przypadkach można zapobiec — poprzez rozpoznanie makrosomii, właściwe zaplanowanie porodu i stosowanie prawidłowych technik położniczych. Nierozpoznanie makrosomii, forsowanie porodu naturalnego mimo wskazań do cesarskiego cięcia lub użycie nadmiernej siły przy wydobywaniu dziecka stanowią błąd medyczny, za który poszkodowanym przysługuje odszkodowanie, zadośćuczynienie i renta.
Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej ani porady prawnej. W przypadku podejrzenia błędu medycznego zalecamy skontaktowanie się z prawnikiem specjalizującym się w sprawach o błędy okołoporodowe.
