Zrosty po cesarskim cięciu są pasmami tkanki bliznowatej powstającymi wewnątrz jamy brzusznej podczas gojenia tkanek przeciętych lub podrażnionych w czasie operacji. Mogą łączyć powierzchnie, które wcześniej swobodnie przesuwały się względem siebie, na przykład macicę z przednią ścianą brzucha, pęcherzem, siecią lub jelitem. U części kobiet nie powodują żadnych objawów, u innych wiążą się z przewlekłym bólem, ograniczeniem ruchomości tkanek albo trudniejszym przebiegiem następnej operacji — informuje redakcja Urazy Okołoporodowe, powołując się na informacje Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Dolegliwości nie zawsze pojawiają się bezpośrednio po porodzie. Ból podbrzusza, uczucie ciągnięcia w obrębie blizny, trudności przy prostowaniu tułowia, wzdęcia, zaparcia lub objawy ze strony pęcherza mogą ujawnić się po kilku miesiącach, a niekiedy dopiero po latach. Same symptomy nie potwierdzają jednak zrostów. Podobne problemy mogą powodować między innymi przepuklina pooperacyjna, endometrioza, blizna mięśnia macicy, zaburzenia dna miednicy, uszkodzenie nerwów, choroby jelit albo przewlekłe napięcie mięśni brzucha.
Jak powstają zrosty po cesarskim cięciu
Cięcie cesarskie wymaga otwarcia kolejnych warstw powłok brzusznych i wykonania nacięcia macicy. Uszkodzenie tkanek uruchamia prawidłową reakcję gojenia: powstaje włóknik, który tymczasowo zabezpiecza miejsce urazu. Zwykle jest on stopniowo rozkładany. Jeżeli jednak proces gojenia zostanie zaburzony przez niedokrwienie, nasilony stan zapalny, krwawienie, zakażenie lub rozległe uszkodzenie powierzchni otrzewnej, włóknik może zostać zastąpiony trwałą tkanką łączną.
W ten sposób tworzą się cienkie błony albo grubsze, dobrze unaczynione pasma łączące narządy. Medyczna definicja jest krótka: zrosty to blizny, które mogą powodować przyleganie do siebie powierzchni tkanek.
Zrost widoczny podczas operacji nie jest tym samym co zewnętrzna blizna skórna. Blizna na brzuchu obejmuje skórę i tkanki leżące bezpośrednio pod nią, natomiast zrosty wewnątrzotrzewnowe mogą znajdować się znacznie głębiej.
Ryzyko ich powstania istnieje po każdej operacji brzucha lub miednicy. Przegląd badań dotyczących cięć cesarskich wskazuje, że częstość i rozległość zrostów zwiększają się wraz z liczbą wykonanych operacji, chociaż wyniki poszczególnych badań różnią się zależnie od techniki operacyjnej i sposobu oceny.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists opisuje zrosty jako wewnętrzną tkankę bliznowatą powstającą podczas gojenia po operacji i podkreśla:
„Mogą powodować ból oraz utrudniać operacje, które będą potrzebne w późniejszym życiu” — RCOG w informacji dla pacjentek rozważających cięcie cesarskie.
Objawy mogą wystąpić po miesiącach lub latach
Większość samych zrostów nie daje charakterystycznego zespołu objawów. Część kobiet dowiaduje się o nich dopiero podczas kolejnego cięcia cesarskiego, laparoskopii albo innej operacji brzucha.
Kiedy pojawiają się dolegliwości, ich lokalizacja zależy od tego, jakie tkanki zostały połączone oraz czy zrost ogranicza ruch narządu. Pacjentki mogą zgłaszać:
- ciągnięcie, kłucie albo tępy ból podbrzusza, nasilający się podczas ruchu, prostowania tułowia lub wysiłku;
- uczucie sztywności i ograniczonej ruchomości skóry oraz tkanek wokół blizny;
- ból przy pełnym pęcherzu, oddawaniu moczu lub wypróżnianiu;
- wzdęcia, kurczowy ból brzucha, zaparcia, nudności albo okresowe trudności z oddawaniem gazów;
- nasilenie bólu podczas miesiączki lub głębokiej penetracji.
Takie objawy wymagają diagnostyki różnicowej. Nie można na ich podstawie stwierdzić, że przyczyną są właśnie zrosty. Badania kobiet poddawanych laparoskopii z powodu przewlekłego bólu miednicy nie wykazały prostego związku między nasileniem bólu a obecnością lub rozległością zrostów. Niektóre kobiety z rozległymi zrostami zgłaszały niewielkie dolegliwości, a część pacjentek z silnym bólem nie miała istotnych zrostów.
Zrosty a przewlekły ból brzucha i miednicy
Przewlekły ból miednicy to ból stały lub nawracający, utrzymujący się co najmniej sześć miesięcy. Może pochodzić z narządów rodnych, jelit, pęcherza, mięśni dna miednicy, ściany brzucha, nerwów albo układu ruchu. Zrosty są jedną z możliwych przyczyn, lecz ich znalezienie nie oznacza automatycznie, że odpowiadają za wszystkie dolegliwości.
Ból może powstawać, gdy pasmo tkanki ogranicza naturalne przesuwanie się narządu, powoduje napięcie otrzewnej albo pociąga unerwione struktury podczas ruchu. Znaczenie może mieć także sama blizna powłok brzusznych: jej zmniejszona elastyczność, nadwrażliwość, uwięźnięcie drobnych nerwów lub zaburzona praca mięśni.
Jedno z badań porównujących kobiety z przewlekłym bólem miednicy i pacjentki bez dolegliwości wykazało częstsze występowanie zrostów w grupie z bólem. Było to jednak badanie obserwacyjne, dlatego nie dowodzi, że każdy wykryty zrost był bezpośrednią przyczyną objawów.
Przed podjęciem decyzji o operacyjnym przecięciu zrostów trzeba ustalić, czy ból nie pochodzi ze ściany brzucha, mięśni, nerwu, endometriozy albo blizny macicy.
Wpływ zrostów na jelita
Zrost może przytwierdzić fragment jelita do ściany brzucha, macicy, sieci albo innej pętli jelitowej. Zmiana położenia i ruchomości jelita może wiązać się z okresowymi skurczami, wzdęciem lub uczuciem ciągnięcia. Najpoważniejszym możliwym powikłaniem jest mechaniczna niedrożność, gdy pasmo zrostowe zagina, uciska albo skręca jelito.
Objawy wymagające pilnej oceny lekarskiej obejmują:
- narastający, kolkowy lub stały ból brzucha;
- wyraźne wzdęcie i zatrzymanie gazów lub stolca;
- uporczywe wymioty, szczególnie z domieszką żółci;
- gorączkę, osłabienie, przyspieszone tętno lub objawy odwodnienia.
Zrosty są uznaną przyczyną niedrożności po wcześniejszych operacjach brzucha. Badania obrazowe, zwłaszcza tomografia komputerowa, służą w ostrej sytuacji przede wszystkim do rozpoznania miejsca i skutków niedrożności, a nie do dokładnego uwidocznienia każdego pasma zrostowego.
W przypadku objawów ostrej niedrożności nie należy samodzielnie stosować środków przeczyszczających ani próbować leczyć problemu wyłącznie zmianą diety. Konieczna jest ocena w szpitalu. Leczenie może obejmować obserwację, dożylne nawodnienie, odbarczenie przewodu pokarmowego, a przy braku poprawy lub oznakach niedokrwienia jelita — operację.
Czy zrosty mogą wpływać na pęcherz
Po cięciu cesarskim zrosty mogą powstać pomiędzy pęcherzem a dolnym odcinkiem macicy lub przednią ścianą brzucha. W następnej operacji mogą utrudniać chirurgowi oddzielenie pęcherza od macicy i wydłużać czas bezpiecznego dotarcia do miejsca nacięcia.
Objawy ze strony układu moczowego nie są swoiste. Pacjentka może odczuwać ból nad spojeniem łonowym, ciągnięcie przy napełnianiu pęcherza albo dyskomfort podczas oddawania moczu. Przed przypisaniem tych dolegliwości zrostom trzeba wykluczyć zakażenie dróg moczowych, kamicę, zespół bolesnego pęcherza, endometriozę oraz zaburzenia napięcia dna miednicy.
Zrosty w okolicy pęcherza mają szczególne znaczenie podczas kolejnego cięcia cesarskiego. Zmieniona anatomia może utrudnić identyfikację granic narządu, dlatego wcześniejsze opisy operacyjne i informacje o komplikacjach powinny zostać przekazane zespołowi prowadzącemu następną ciążę.
Zrosty po cesarskim cięciu a płodność
Cięcie cesarskie nie oznacza automatycznie problemów z płodnością. Znaczna część zrostów rozwija się w przedniej części miednicy, pomiędzy macicą, pęcherzem, siecią i ścianą brzucha, bez zajęcia jajowodów lub jajników.
Wpływ na płodność jest możliwy, gdy zrosty obejmują przydatki, zmieniają położenie jajowodu, ograniczają ruch jajnika albo utrudniają przechwycenie komórki jajowej. Znaczenie mają także inne przyczyny zrostów, w tym endometrioza, przebyte zakażenia miednicy oraz wcześniejsze operacje ginekologiczne.
Przeglądy naukowe wskazują, że zrosty miednicy mogą uczestniczyć w mechanizmie niepłodności jajowodowej, ale skala ryzyka po samym cięciu cesarskim nie jest jednakowa u wszystkich kobiet.
W diagnostyce niepłodności lekarz ocenia również owulację, rezerwę jajnikową, parametry nasienia partnera, budowę macicy oraz drożność jajowodów. Sama obecność bólu lub nieruchomej blizny nie pozwala rozpoznać niedrożności jajowodów.
Zrosty a kolejna ciąża i następne cięcie cesarskie
Zrosty zewnętrzne wobec jamy macicy zazwyczaj nie uniemożliwiają zagnieżdżenia zarodka i nie rosną wewnątrz płodu. Ich największe znaczenie dotyczy zwykle następnej operacji.
Podczas kolejnego cięcia chirurg może napotkać połączenie macicy ze ścianą brzucha, pęcherzem, siecią albo jelitem. Oddzielenie tych struktur wymaga ostrożnej preparacji, może wydłużyć czas operacji i zwiększyć ryzyko krwawienia lub przypadkowego uszkodzenia narządu. RCOG informuje, że poważne komplikacje chirurgiczne są częstsze u kobiet po wcześniejszych operacjach brzucha, w tym po poprzednich cięciach cesarskich.
Nie oznacza to, że każda kolejna ciąża wymaga dodatkowego zabiegu albo że zrosty trzeba profilaktycznie usuwać przed poczęciem. Decyzja zależy od objawów, wcześniejszych operacji, lokalizacji podejrzewanych zrostów oraz planowanego sposobu porodu.
Czy USG pokaże zrosty
Standardowe USG jamy brzusznej lub miednicy często nie uwidacznia bezpośrednio zrostu. Badanie jest jednak przydatne, ponieważ pozwala ocenić macicę, jajniki, bliznę w mięśniu macicy, torbiele, mięśniaki, płyn w jamie brzusznej oraz inne możliwe przyczyny bólu.
W wybranych ośrodkach wykonuje się dynamiczne USG z oceną przesuwalności narządów i ściany brzucha. Brak prawidłowego ślizgu może sugerować przytwierdzenie tkanek. Metoda najlepiej ocenia zrosty położone między trzewiami a przednią ścianą brzucha; nie wyklucza zmian znajdujących się głębiej. Przegląd badań nad diagnostyką nieinwazyjną wskazuje, że ultrasonografia może wykrywać część zrostów jelita ze ścianą brzucha.
Rezonans magnetyczny i cine-MRI
Zwykły rezonans miednicy może pomóc w rozpoznaniu endometriozy, adenomiozy, zmian w bliźnie macicy lub innych patologii, ale nie zawsze pokazuje cienkie pasma zrostowe.
Większą wartość może mieć dynamiczny rezonans, określany jako cine-MRI. Badanie rejestruje ruch narządów podczas oddychania i pozwala ocenić obszary, w których fizjologiczne przesuwanie się tkanek jest ograniczone. W badaniach klinicznych cine-MRI osiągał wysoką dokładność, jednak nie jest badaniem wykonywanym rutynowo w każdej placówce.
„USG jamy brzusznej może wykrywać zrosty między jelitem a ścianą brzucha, a rezonans jest również dokładną metodą diagnostyczną” — autorzy przeglądu badań nad nieinwazyjnym obrazowaniem zrostów, opublikowanego w 2019 roku.
Laparoskopia potwierdza rozpoznanie, ale sama może tworzyć nowe zrosty
Najdokładniejszą metodą rozpoznania zrostów pozostaje bezpośrednie obejrzenie jamy brzusznej podczas laparoskopii lub laparotomii. Chirurg może określić ich lokalizację, grubość, unaczynienie oraz to, jakie narządy zostały połączone. Laparoskopia jest uznawana za referencyjną metodę diagnostyczną, lecz wymaga znieczulenia ogólnego i naruszenia tkanek.
Nie wykonuje się jej wyłącznie po to, aby „sprawdzić, czy są zrosty”, gdy objawy są łagodne i nie ma wskazań do leczenia operacyjnego. Każda kolejna operacja może bowiem doprowadzić do powstania nowych zrostów. Przecięcie istniejących pasm, czyli adhezjoliza, jest rozważane przede wszystkim przy niedrożności jelit, znacznym zaburzeniu anatomii, wybranych przypadkach niepłodności albo silnych dolegliwościach, po wykluczeniu innych przyczyn.
Korzyść operacji w leczeniu samego przewlekłego bólu nie jest pewna u każdej pacjentki. Jeżeli zrost nie jest rzeczywistym źródłem dolegliwości, jego usunięcie może nie przynieść poprawy.
Kiedy pomaga fizjoterapia blizny po cesarskim cięciu
Fizjoterapia może być przydatna, gdy problem dotyczy ograniczonej ruchomości blizny skórnej i powięzi, nadwrażliwości tkanek, napięcia mięśni brzucha, nieprawidłowego toru oddechowego albo zaburzeń dna miednicy. Terapeuta ocenia ruchomość skóry, tkanek podskórnych, ściany brzucha, bioder oraz miednicy.
Badanie dotyczące standaryzowanej mobilizacji blizny po cięciu cesarskim wykazało, że dwie sesje terapii mogły poprawić właściwości lepkosprężyste tkanek oraz próg odczuwania bólu w obszarze blizny. Autorzy zaznaczyli jednak, że potrzebne są dalsze badania oceniające trwałość efektu i optymalny schemat terapii.
Mobilizacja zewnętrznej blizny nie jest metodą mechanicznego „rozrywania” głębokich zrostów łączących jelito, pęcherz lub macicę. Może natomiast zmniejszyć ból pochodzący ze ściany brzucha, poprawić ruchomość powierzchownych tkanek i ułatwić powrót do codziennej aktywności.
Terapię manualną rozpoczyna się dopiero po pełnym zagojeniu rany i wykluczeniu zakażenia, rozejścia brzegów, krwiaka lub innych powikłań. Technika powinna być dopasowana do etapu gojenia. Intensywne masowanie świeżej, bolesnej albo zaczerwienionej rany jest niewskazane.
Kiedy zgłosić się do lekarza
Konsultacja ginekologiczna lub chirurgiczna jest potrzebna, gdy ból utrzymuje się przez kilka tygodni, nasila się, ogranicza ruch albo współistnieje z zaburzeniami wypróżniania, oddawania moczu, miesiączkowania lub staraniami o ciążę.
Lekarz powinien ustalić dokładne miejsce bólu, jego zależność od ruchu, jedzenia, wypróżnienia, mikcji i cyklu miesiączkowego. Znaczenie mają liczba wcześniejszych operacji, zakażenia pooperacyjne, przebieg gojenia rany oraz opis poprzedniego cięcia cesarskiego.
Pilnej pomocy wymagają nagły lub szybko narastający ból brzucha, zatrzymanie gazów i stolca, powtarzające się wymioty, silne wzdęcie, gorączka, omdlenie albo objawy odwodnienia. Mogą one wskazywać na niedrożność jelit lub inne ostre powikłanie, którego nie można ocenić wyłącznie podczas planowej wizyty.
Zrosty po cesarskim cięciu mogą pozostać bezobjawowe, powodować ograniczenie ruchomości tkanek albo komplikować kolejną operację. USG i rezonans pomagają szukać przyczyny dolegliwości, lecz nie zawsze pozwalają jednoznacznie potwierdzić lub wykluczyć zrosty.
Laparoskopia daje bezpośredni obraz jamy brzusznej, ale jako operacja wymaga wyraźnych wskazań. Fizjoterapia może poprawić stan blizny i ściany brzucha, nie zastępuje jednak diagnostyki przy objawach jelitowych, problemach z płodnością lub nasilającym się bólu.
Przeczytaj także inne przydatne materiały na stronie urazyokoloporodowe.pl. Znajdziesz tam ważne informacje o urazach okołoporodowych, możliwych powikłaniach, diagnostyce, leczeniu oraz prawach rodziców. Polecamy również przeczytać: Krwotok poporodowy: Lancet i WHO wskazują, co musi zmienić się w porodówkach
