Terapia ręki u dziecka z porażeniem splotu ramiennego powinna rozpocząć się wcześnie i obejmować nie tylko dłoń, ale całą kończynę: bark, łokieć, przedramię, nadgarstek i palce. Jej podstawowym celem jest utrzymanie ruchomości stawów, zapobieganie przykurczom, pobudzanie czucia oraz stopniowe włączanie osłabionej ręki do codziennych aktywności. Jak informuje redakcja UrazyOkołoporodowe.pl, powołując się na zalecenia American Academy of Orthopaedic Surgeons, rodzice powinni wykonywać zalecone ćwiczenia regularnie, lecz wyłącznie po wcześniejszym instruktażu fizjoterapeuty lub terapeuty zajęciowego.
Zakres terapii zależy od poziomu uszkodzenia nerwów. U części dzieci osłabienie dotyczy głównie barku i zginania łokcia, podczas gdy ruchy palców pozostają zachowane. Przy rozleglejszym uszkodzeniu słabe lub nieobecne mogą być również ruchy nadgarstka, kciuka i palców. Brak poprawy funkcji ręki nie powinien być oceniany wyłącznie na podstawie jednego ruchu — podczas kolejnych kontroli specjalista porównuje ruchy czynne, zakres bierny, siłę mięśni, ustawienie stawów, czucie oraz sposób wykorzystywania kończyny podczas zabawy.
Ćwiczenia bierne chronią stawy przed przykurczami
W pierwszych tygodniach i miesiącach życia dziecko może nie być zdolne do samodzielnego wykonania pełnego ruchu. Terapeuta uczy wtedy rodziców łagodnych ćwiczeń biernych, podczas których dorosły prowadzi kończynę w bezpiecznym zakresie.
Program może obejmować:
- unoszenie ramienia z kontrolą ustawienia łopatki;
- delikatną rotację zewnętrzną barku;
- zginanie i prostowanie łokcia;
- obracanie przedramienia dłonią do góry i do dołu;
- prostowanie oraz zginanie nadgarstka;
- otwieranie dłoni, odwodzenie kciuka i prostowanie palców;
- delikatną stymulację dotykową różnych części ręki.
Materiały Oxford Health NHS Foundation Trust zalecają wykonywanie ruchów powoli, bez szarpania, z krótkim utrzymaniem końcowej pozycji. Podany w tej instrukcji schemat obejmuje trzy sesje dziennie i trzykrotne powtórzenie ćwiczenia, ale nie może być automatycznie stosowany u każdego dziecka. Liczbę powtórzeń, zakres ruchu i czas utrzymania pozycji ustala terapeuta po badaniu.
Ćwiczenie należy przerwać, jeżeli pojawia się wyraźny ból, silny opór, obrzęk, zmiana koloru skóry albo nietypowe ustawienie stawu. Nie wolno próbować „rozciągać” kończyny na siłę.
Szczególnej ostrożności wymagają dzieci ze współistniejącym złamaniem obojczyka, kości ramiennej, niestabilnością barku lub po zabiegu operacyjnym.
Ruch czynny rozwija się przez zabawę i codzienne czynności
Samo poruszanie ręką przez rodzica nie wystarcza. Gdy pojawiają się pierwsze ruchy czynne, dziecko powinno otrzymywać okazje do samodzielnego sięgania, podpierania i chwytania. Zadania dobiera się tak, aby nie utrwalać zastępczych ruchów tułowia ani nadmiernego unoszenia barku.
W zależności od wieku terapeuta może wprowadzić:
- sięganie do zabawki zawieszonej nad dzieckiem;
- łączenie obu dłoni na środku ciała;
- dotykanie twarzy, włosów, kolan i stóp;
- chwytanie lekkich zabawek o różnej fakturze;
- podpieranie się na osłabionej kończynie w leżeniu na brzuchu;
- przekładanie przedmiotów między rękami;
- wkładanie i wyjmowanie klocków z pojemnika;
- czynności wymagające współpracy obu rąk, na przykład trzymanie kubka.
Dziecka nie należy stale wyręczać ani unieruchamiać zdrowej ręki bez zalecenia specjalisty. W niektórych programach terapeutycznych czasowo ogranicza się używanie sprawniejszej kończyny, aby pobudzić pracę słabszej, jednak taka metoda wymaga kwalifikacji oraz kontroli postępów.
Orteza nie jest potrzebna każdemu dziecku
Ortezy i szyny stosuje się wtedy, gdy mają konkretny cel funkcjonalny. Samo rozpoznanie porażenia splotu ramiennego nie jest wystarczającym wskazaniem do stałego unieruchomienia ręki.
| Rodzaj problemu | Możliwy cel ortezy | Co należy kontrolować |
|---|---|---|
| Opadający nadgarstek | Ustawienie nadgarstka w pozycji ułatwiającej chwyt | Ucisk, obrzęk, kolor i temperaturę palców |
| Kciuk ułożony w dłoni | Utrzymanie kciuka poza wnętrzem dłoni | Otwarcia skóry, otarcia i swobodę ruchu palców |
| Narastający przykurcz | Stopniowe utrzymanie skorygowanej pozycji | Ból, zakres ruchu i tolerancję ortezy |
| Osłabiona stabilizacja stawu | Poprawę ustawienia podczas wybranych czynności | Czy orteza nie blokuje potrzebnych ruchów czynnych |
| Stan po operacji | Ochronę naprawionych struktur | Ścisłe przestrzeganie zaleceń operatora |
Ortezę powinien dobrać lekarz, terapeuta ręki lub technik ortopedyczny współpracujący z zespołem prowadzącym. Musi ona odpowiadać aktualnym wymiarom kończyny, ponieważ ręka dziecka szybko rośnie. Zbyt ciasna konstrukcja może powodować ucisk nerwów i naczyń, otarcia, pęcherze oraz obrzęk.
Po założeniu ortezy rodzice powinni sprawdzać skórę. Pilnej konsultacji wymaga sinienie lub zblednięcie palców, utrzymujące się zaczerwienienie, zimna dłoń, obrzęk, rana albo wyraźne nasilenie bólu. Ortezy nie należy samodzielnie doginać, skracać ani podkładać pod nią dodatkowych elementów, jeśli nie zalecił tego specjalista.
Terminy kontroli zależą od tempa regeneracji nerwów
Najważniejsze są pierwsze miesiące życia, ponieważ w tym okresie zespół ocenia, czy funkcje nerwów powracają samoistnie, czy dziecko wymaga diagnostyki i konsultacji chirurgicznej. Według stanowiska Canadian Paediatric Society seryjne badanie kliniczne w okresie noworodkowym ma podstawowe znaczenie dla oceny rokowania.
Praktyczny schemat nadzoru wygląda następująco:
| Okres | Najważniejszy cel kontroli |
| Pierwsze dni i tygodnie | Potwierdzenie rozpoznania, ocena zakresu porażenia, wykluczenie złamania i innych urazów |
| Do ukończenia 1. miesiąca | Ocena, czy następuje wyraźna poprawa ruchów barku, łokcia, nadgarstka i dłoni |
| Około 3. miesiąca | Ocena zginania łokcia, ruchów barku, prostowania nadgarstka, kciuka i palców |
| Między 3. a 6. miesiącem | Decyzja, czy potrzebna jest konsultacja zespołu wykonującego rekonstrukcje nerwów |
| Dalsze miesiące i lata | Kontrola przykurczów, rozwoju barku, różnicy długości kończyn i funkcji ręki |
Jeżeli po pierwszym miesiącu nadal nie ma czynnego zginania łokcia lub prostowania nadgarstka i palców, dziecko powinno zostać skierowane do wielospecjalistycznego ośrodka zajmującego się uszkodzeniami splotu ramiennego. Nie należy czekać do końca pierwszego roku życia w przekonaniu, że każda funkcja wróci samoistnie.
Stanford Medicine Children’s Health wskazuje, że brak istotnej poprawy około trzeciego miesiąca życia jest powodem do specjalistycznej oceny. Decyzje dotyczące operacji nerwów są często podejmowane między trzecim a szóstym miesiącem, zależnie od rodzaju urazu i odzyskanych ruchów.
Nie oznacza to, że każde dziecko bez pełnej poprawy wymaga zabiegu — konieczne są kolejne badania prowadzone przez doświadczony zespół.
Kiedy potrzebna jest wcześniejsza konsultacja
Rodzice nie powinni czekać do planowej wizyty, gdy pojawi się:
- całkowity brak ruchu całej kończyny;
- opadnięcie powieki i zwężenie źrenicy po stronie porażenia;
- duszność lub podejrzenie osłabienia przepony;
- nasilający się przykurcz barku, łokcia, nadgarstka lub palców;
- wyraźna utrata wcześniej uzyskanych ruchów;
- obrzęk, ochłodzenie albo zmiana koloru dłoni;
- ból podczas ruchu lub pielęgnacji;
- podejrzenie podwichnięcia lub zwichnięcia barku;
- brak postępów mimo regularnej terapii.
W diagnostyce lekarz może zlecić USG barku, RTG, rezonans magnetyczny, elektromiografię lub badanie przewodnictwa nerwowego. Badania te nie są wykonywane według jednego harmonogramu u wszystkich dzieci. Dobiera się je do obrazu klinicznego, wieku oraz planowanego leczenia.
Terapia musi obejmować całą kończynę, nie tylko dłoń
Sprawność ręki zależy od stabilnego barku, prawidłowego ustawienia łopatki, ruchomego łokcia i możliwości obracania przedramienia. Ćwiczenie wyłącznie palców nie poprawi skutecznie chwytu, jeżeli dziecko nie potrafi ustawić dłoni w przestrzeni.
Opiekę powinien prowadzić zespół obejmujący pediatrę, neurologa dziecięcego, ortopedę lub neurochirurga, fizjoterapeutę oraz terapeutę zajęciowego lub terapeutę ręki. Kontrole służą nie tylko pomiarowi siły mięśni. Specjaliści oceniają także rozwój stawu barkowego, czucie, przykurcze, sposób podpierania się, chwyt oraz wykorzystywanie ręki podczas ubierania, jedzenia i zabawy.
Najbezpieczniejszy program to regularne ćwiczenia domowe po instruktażu, zadania funkcjonalne dostosowane do wieku oraz szybka korekta terapii, gdy postęp zwalnia. Orteza ma wspierać określony ruch lub chronić staw — nie może zastępować aktywności dziecka ani opóźniać specjalistycznej oceny.
Przeczytaj także inne przydatne materiały na stronie urazyokoloporodowe.pl. Znajdziesz tam ważne informacje o urazach okołoporodowych, możliwych powikłaniach, diagnostyce, leczeniu oraz prawach rodziców. Polecamy również przeczytać: Terapia karmienia u niemowląt z zaburzeniami neurologicznymi: kiedy trudne karmienie nie jest etapem
