Jeżeli szpital nie przekazuje pełnego zapisu KTG po porodzie, pacjentka powinna wystąpić nie tylko o „kartę wypisową” czy „wynik KTG”, lecz precyzyjnie wskazać zakres dokumentacji, której żąda. Pełny zapis KTG po porodzie, historia choroby, karta obserwacji porodu, dokumentacja położnej oraz wyniki badań mogą być istotnymi elementami dokumentacji dotyczącej przebiegu hospitalizacji. Jak informuje Urazy Okołoporodow, pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji dotyczącej swojego stanu zdrowia i udzielonych świadczeń, a pierwsze udostępnienie dokumentacji w żądanym zakresie jest bezpłatne.
Samo otrzymanie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego nie oznacza otrzymania całej dokumentacji z porodu. Obowiązujące przepisy przewidują m.in. historię choroby, kartę obserwacji porodu, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną oraz wyniki badań diagnostycznych. Dlatego przy problemach z uzyskaniem KTG skuteczniejsze jest żądanie konkretnych dokumentów i zapisów z określonych godzin, zamiast ogólnej prośby o „dokumentację z porodu”. Rozporządzenie Ministra Zdrowia dotyczące dokumentacji medycznej wymienia kartę obserwacji porodu oraz wyniki badań diagnostycznych w dokumentacji szpitalnej.
Zapis KTG jest istotny, ale nie należy ograniczać wniosku tylko do niego
KTG, czyli kardiotokografia, służy do monitorowania czynności serca płodu oraz czynności skurczowej macicy. Najwyższa Izba Kontroli właśnie w taki sposób opisuje prowadzenie KTG w opiece okołoporodowej.
Po porodzie dokumentacja może jednak zawierać znacznie więcej informacji niż sam papierowy wykres z urządzenia. Przy analizie przebiegu porodu istotne mogą być również wpisy lekarzy i położnych sporządzane przed badaniem, podczas monitorowania oraz po jego zakończeniu.
Dlatego we wniosku można wskazać, że chodzi o:
- pełny zapis KTG wykonany podczas całej hospitalizacji związanej z porodem, ze wszystkich okresów monitorowania, a nie wyłącznie fragment znajdujący się w karcie informacyjnej;
- wydruki KTG, skany wydruków albo elektroniczne odwzorowanie zapisu, jeżeli dokumentacja została zachowana w takiej postaci;
- opisy i adnotacje dotyczące KTG oraz wpisy personelu odnoszące się do oceny zapisu;
- historię choroby z całej hospitalizacji;
- kartę obserwacji porodu;
- kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
- wyniki innych badań diagnostycznych związanych z porodem;
- kartę zleceń lekarskich;
- dokumentację dotyczącą zastosowanego leczenia, procedur, leków i interwencji;
- dokumentację dotyczącą noworodka – w zakresie, do którego przedstawiciel ustawowy dziecka jest uprawniony.
Kluczowe jest wskazanie całego przedziału czasowego: od przyjęcia do szpitala do zakończenia monitorowania, a nie tylko momentu samego urodzenia.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia stanowi, że historia choroby obejmuje przyjęcie do szpitala, przebieg hospitalizacji oraz wypisanie, a w części dotyczącej hospitalizacji zawiera m.in. wyniki badań diagnostycznych oraz opis zastosowanego leczenia.
Jak sformułować wniosek, żeby nie dostać tylko skróconej dokumentacji
Wniosek powinien możliwie dokładnie wskazywać zakres żądanych materiałów. Nie trzeba podawać powodu, dla którego dokumentacja jest potrzebna. Rzecznik Praw Pacjenta wskazuje, że podmiot leczniczy nie może żądać od pacjenta określenia celu udostępnienia dokumentacji.
Praktyczne sformułowanie może brzmieć:
Wnoszę o udostępnienie kompletnej dokumentacji medycznej dotyczącej hospitalizacji i porodu w dniach […], w szczególności pełnych zapisów KTG ze wszystkich okresów monitorowania wraz z opisami i adnotacjami personelu, historii choroby, karty obserwacji porodu, dokumentacji położniczej, wyników badań diagnostycznych, karty zleceń oraz dokumentacji zastosowanego leczenia.
Dobrze dodać także:
Proszę o udostępnienie zapisu KTG w pełnym zachowanym zakresie i w postaci, w której znajduje się on w dokumentacji placówki, w tym jako wydruk, kopia, skan lub dokument elektroniczny.
Takie sformułowanie ogranicza ryzyko, że w odpowiedzi zostanie przekazana tylko karta wypisowa albo pojedyncza strona dokumentacji.
Jeżeli pacjentka wie, że KTG wykonywano kilkukrotnie – na przykład na izbie przyjęć, przed rozpoczęciem porodu, podczas indukcji i na sali porodowej – może wskazać te okresy oddzielnie.
W jakiej formie można dostać dokumentację
Ustawa nie ogranicza dostępu do dokumentacji do papierowej kserokopii. Rzecznik Praw Pacjenta podaje kilka ustawowych sposobów jej udostępniania. Pacjent może uzyskać dokumentację:
- do wglądu;
- jako wyciąg, odpis, kopię albo wydruk;
- elektronicznie;
- na informatycznym nośniku danych;
- w określonych prawem sytuacjach – w oryginale za pokwitowaniem i z obowiązkiem zwrotu.
Podczas wglądu pacjent może również sporządzać notatki lub wykonywać zdjęcia dokumentacji.
Jeżeli dokument istnieje w systemie elektronicznym placówki, można więc zawnioskować o przesłanie go elektronicznie. Rzecznik Praw Pacjenta wyjaśnia także, że elektroniczne wyniki badań powinny być możliwe do przekazania za pomocą środków komunikacji elektronicznej. W przypadku dokumentacji papierowej możliwość wysłania skanu może zależeć również od regulaminu organizacyjnego placówki.
W przypadku KTG warto zatem wpisać kilka alternatywnych form: „wydruk, kopia, skan lub dokument elektroniczny – zgodnie z postacią, w której zapis znajduje się w dokumentacji szpitala”.
Nie należy natomiast zakładać, że każde urządzenie KTG zachowuje osobny cyfrowy plik możliwy do późniejszego wyeksportowania. Wniosek powinien dotyczyć dokumentacji faktycznie wytworzonej i zachowanej przez placówkę.
Karta wypisowa to nie cała historia porodu
To szczególnie istotne po porodzie. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego jest tylko jednym z dokumentów.
Rozporządzenie dotyczące dokumentacji medycznej wskazuje, że karta informacyjna zawiera m.in. rozpoznanie, wyniki badań diagnostycznych, informacje o leczeniu i wskazania po wypisie. Jednocześnie osobno funkcjonuje historia choroby oraz dołączane do niej dokumenty, w tym karta opieki położnej i karta obserwacji porodu.
Dlatego zdanie szpitala „wynik KTG został opisany w karcie wypisowej” nie odpowiada jeszcze na pytanie, czy pacjentka otrzymała wszystkie zachowane dokumenty związane z tym badaniem.
Rzecznik Praw Pacjenta opisywał już przypadki, w których wydana pacjentowi dokumentacja okazywała się niekompletna. Stanowisko urzędu jest jednoznaczne:
„Dokumentacja medyczna ma odzwierciedlać proces diagnostyczno-leczniczy pacjenta”.
RPP wskazuje również, że to na podmiocie leczniczym ciąży obowiązek zweryfikowania, czy udostępniana dokumentacja jest kompletna.
Czy za zapis KTG i pozostałe dokumenty trzeba zapłacić
Przy pierwszym udostępnieniu dokumentacji w określonym zakresie pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu placówka nie pobiera opłaty. Zasada dotyczy dokumentacji udostępnianej po raz pierwszy w żądanym zakresie zgodnie z ustawą o prawach pacjenta.
Rzecznik Praw Pacjenta przypomina:
„Pierwsza kopia dokumentacji medycznej udostępniona przez podmiot jest nieodpłatna”.
Jeżeli pacjentka wcześniej otrzymała tylko kartę informacyjną, a obecnie po raz pierwszy żąda np. pełnej karty obserwacji porodu czy pełnego zachowanego zapisu KTG, znaczenie ma właśnie zakres dokumentacji wcześniej udostępnionej. RPP wyjaśniał, że przy kolejnym wniosku nadal bezpłatnie udostępnia się tę część dokumentacji, której wcześniej pacjent nie otrzymał.
Za ponowne wykonanie tych samych dokumentów placówka może natomiast pobierać opłatę w granicach przewidzianych ustawą.
Jak szybko szpital powinien wydać dokumenty
Przepisy nie ustanawiają ogólnej zasady typu „14 dni na dokumentację medyczną”. Rzecznik Praw Pacjenta wskazuje, że dokumentacja powinna zostać udostępniona bez zbędnej zwłoki, czyli tak szybko, jak pozwalają na to okoliczności.
RPP opisał przypadek placówki, która w wewnętrznych zasadach określiła czas oczekiwania na dokumentację na 7–14 dni. Rzecznik uznał działania ograniczające możliwość dostępu do dokumentacji za naruszenie prawa pacjenta.
„Udostępnianie dokumentacji medycznej powinno nastąpić bez zbędnej zwłoki”.
Jeżeli dokumenty są pilnie potrzebne do dalszego leczenia, konsultacji specjalistycznej albo innego postępowania, RPP zaleca zaznaczenie tego we wniosku.
Co zrobić, gdy szpital wydaje tylko fragment KTG
Najpierw warto ustalić, co dokładnie zostało wydane. Jeżeli pacjentka dostała kilka stron KTG, mimo że monitorowanie trwało znacznie dłużej, kolejny wniosek powinien precyzyjnie określać brakujący zakres.
Można zażądać:
- kompletnego zachowanego zapisu KTG ze wszystkich sesji monitorowania w określonym dniu lub podczas całej hospitalizacji;
- informacji zawartych w historii choroby i karcie obserwacji porodu dotyczących wykonania, czasu trwania oraz oceny KTG;
- pozostałej dokumentacji z porodu, która nie została przekazana w odpowiedzi na wcześniejszy wniosek.
Nie trzeba uzasadniać, dlaczego dokumenty są potrzebne.
RPP wskazuje w aktualnych odpowiedziach dla pacjentów, że placówka nie może uzależniać wydania dokumentacji od zgody dyrektora lub kierownika, a osoba uprawniona nie musi wskazywać celu, w jakim chce ją otrzymać.
Gdzie zgłosić problem, jeżeli dokumentacja nadal nie jest wydawana
W przypadku odmowy, przewlekłego oczekiwania albo przekazania niekompletnego zestawu dokumentów pacjent może zwrócić się do Rzecznika Praw Pacjenta. Bezpłatna Telefoniczna Informacja Pacjenta działa pod numerem 800 190 590.
Przy zgłoszeniu dobrze zachować:
- kopię własnego wniosku o dokumentację;
- potwierdzenie jego wysłania lub złożenia;
- odpowiedź szpitala;
- spis otrzymanych dokumentów;
- informację, których konkretnych zapisów brakuje.
RPP oficjalnie wskazuje niekompletne udostępnienie dokumentacji jako przykład naruszenia prawa pacjenta. W opisywanej przez urząd sprawie pacjent otrzymał dokumentację szpitalną, ale brakowało części związanej z przeprowadzoną procedurą; Rzecznik stwierdził naruszenie prawa do dokumentacji.
Co dokładnie zabrać z dokumentacji po porodzie
Jeżeli celem jest zachowanie możliwie pełnej dokumentacji przebiegu porodu, wniosek nie powinien ograniczać się do KTG. Najbardziej praktyczny zakres obejmuje pełną dokumentację hospitalizacji matki, dokumentację porodu oraz – oddzielnie, jako przedstawiciel ustawowy – dokumentację dziecka.
W przypadku matki szczególnie istotne są historia choroby, karta obserwacji porodu, dokumentacja położnicza, wyniki badań diagnostycznych, zachowane zapisy KTG, karta zleceń oraz dokumenty dotyczące zastosowanych procedur i leków.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia wymaga, aby historia choroby przedstawiała przebieg hospitalizacji i zawierała m.in. wyniki badań oraz opis leczenia. Karta obserwacji porodu jest natomiast odrębnym dokumentem przewidzianym właśnie dla przebiegu porodu.
Dlatego najbardziej precyzyjne żądanie nie brzmi „proszę o KTG”, lecz: „proszę o kompletną dokumentację hospitalizacji i porodu wraz z pełnymi zachowanymi zapisami KTG ze wszystkich wykonanych monitorowań”.
Przeczytaj także inne przydatne materiały na stronie urazyokoloporodowe.pl. Znajdziesz tam ważne informacje o urazach okołoporodowych, możliwych powikłaniach, diagnostyce, leczeniu oraz prawach rodziców. Polecamy również przeczytać: Szczepienie przeciw RSV w ciąży jesienią 2026: w którym tygodniu zrobić je, żeby chronić dziecko przez pierwszy sezon
