Raport Ockenden 2026 wykazał 444 przypadki dotyczące kobiet oraz 76 przypadków neonatalnych, w których niewłaściwa opieka mogła doprowadzić do śmierci, ciężkiego uszczerbku na zdrowiu albo innych możliwych do uniknięcia następstw. Jak informuje redakcja urazyokoloporodowe.pl, powołując się na oficjalny raport brytyjskiego Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej, dochodzenie objęło świadczenia udzielane w Nottingham University Hospitals NHS Trust w latach 2012–2025.
Autorzy raportu opisali wieloletnie problemy w szpitalach Queen’s Medical Centre i Nottingham City Hospital. Wśród najpoważniejszych nieprawidłowości znalazły się opóźnione interwencje, niewłaściwe monitorowanie płodu, niedostateczne reagowanie na pogorszenie stanu pacjentek, braki kadrowe oraz ignorowanie zgłaszanych przez rodziny obaw. Dochodzenie wskazało również na toksyczną kulturę organizacyjną, zastraszanie pracowników i nieskuteczny nadzór kierownictwa.
Ponad 2,5 tys. rodzin objętych dochodzeniem
Niezależny przegląd rozpoczął się w 2022 roku. Zespół kierowany przez doświadczoną położną Donnę Ockenden przeanalizował dokumentację ponad 2,5 tys. rodzin korzystających z opieki położniczej lub neonatalnej w Nottingham. W pracach uczestniczył wielodyscyplinarny zespół ponad 160 ekspertów, w tym położników, położnych i specjalistów neonatologii.
Po usunięciu dokumentacji niespełniającej kryteriów szczegółową analizą statystyczną objęto 2030 rodzin. Badacze oceniali jakość świadczeń według systemu CESDI. Oceny na poziomie 2 lub 3 oznaczały, że występowały poważne uchybienia, a następstwa mogły być potencjalnie możliwe do uniknięcia.
W ten sposób wskazano:
- 444 przypadki związane z opieką nad kobietami, w których stwierdzono istotne lub poważne uchybienia;
- 76 przypadków neonatalnych ocenionych na poziomie 2 lub 3;
- 27 przeanalizowanych zgonów kobiet;
- sześć zgonów kobiet, w których błędy w opiece mogły wpłynąć albo znacząco wpłynęły na rezultat;
- liczne przypadki martwych urodzeń, zgonów noworodków, niedotlenienia mózgu, udarów i trwałych uszkodzeń neurologicznych.
Liczby 444 i 76 nie oznaczają, że wszystkie te osoby zmarły. Obejmują zarówno zgony, jak i ciężkie obrażenia, trwałe następstwa zdrowotne oraz inne niekorzystne wyniki, których prawdopodobnie można było uniknąć przy prawidłowej opiece.
Kobiety zgłaszały ból i pogorszenie stanu, ale nie były słuchane
Jednym z powtarzających się motywów opisanych w raporcie było lekceważenie informacji przekazywanych przez pacjentki i ich bliskich. Kobiety mówiły personelowi o silnym bólu, ograniczeniu ruchów dziecka, krwawieniu albo nagłym pogorszeniu samopoczucia, jednak nie zawsze wykonywano badania lub podejmowano interwencje wystarczająco szybko.
Eksperci odnotowali opóźnienia w przeprowadzaniu badań ultrasonograficznych, niewłaściwą interpretację zapisów kardiotokograficznych oraz zbyt późne decyzje o zakończeniu porodu. W części przypadków personel nie rozpoznawał objawów stanu przedrzucawkowego, krwotoku, zakażenia lub niedotlenienia dziecka.
Raport wskazuje także na problemy z leczeniem bólu. Niektóre kobiety miały nie otrzymywać środków przeciwbólowych odpowiednio wcześnie, a ich relacje dotyczące cierpienia były podważane. Rodziny opisywały zachowania personelu jako chłodne, protekcjonalne lub pozbawione szacunku.
Braki kadrowe i toksyczna kultura w szpitalach NUH
Niewłaściwe decyzje kliniczne nie były według autorów raportu wyłącznie skutkiem błędów pojedynczych pracowników. Dochodzenie ujawniło problemy systemowe: niedobór położnych, niestabilne zespoły kierownicze, przeciążenie oddziałów i brak skutecznego nadzoru nad bezpieczeństwem.
Personel informował o grupach wpływowych pracowników, którzy mieli zastraszać współpracowników i utrudniać zgłaszanie problemów. Krytyczne uwagi bywały ignorowane, a osoby kwestionujące sposób działania oddziałów obawiały się konsekwencji zawodowych.
Według autorów raportu kierownictwo Nottingham University Hospitals NHS Trust przez lata otrzymywało sygnały o nieprawidłowościach. Nie doprowadziły one jednak do wystarczająco szybkich i trwałych zmian. Dochodzenia po ciężkich zdarzeniach nie zawsze identyfikowały rzeczywiste przyczyny, a zalecenia nie były konsekwentnie wdrażane.
Sprawa Harriet Hawkins stała się symbolem zaniedbań
Raport rozpoczyna historia Harriet Hawkins, która zmarła przed narodzinami 16 kwietnia 2016 roku. Jej rodzice, Sarah i Jack Hawkins, przez lata kwestionowali ustalenia szpitala i domagali się ponownego zbadania okoliczności śmierci córki.
Przypadek Harriet przeszedł kilka wewnętrznych postępowań. Rodzina wskazywała, że podczas ciąży i porodu nie reagowano prawidłowo na objawy zagrożenia, a późniejsze wyjaśnienia placówki nie odpowiadały faktom zawartym w dokumentacji.
Wytrwałość rodziców przyczyniła się do szerszego zainteresowania bezpieczeństwem porodówek w Nottingham. Do przeglądu zaczęły zgłaszać się kolejne rodziny opisujące podobne doświadczenia: brak reakcji, błędne decyzje medyczne, niepełne dochodzenia i trudności w uzyskaniu odpowiedzi od szpitala.
Problemy dotyczyły także opieki po śmierci dziecka
Autorzy opisali nie tylko błędy podczas ciąży i porodu, ale również niewłaściwe traktowanie rodzin po śmierci dziecka. Zastrzeżenia dotyczyły przekazywania informacji, przechowywania ciał noworodków oraz organizacji kontaktu rodziców ze zmarłym dzieckiem.
W niektórych przypadkach rodziny miały otrzymywać sprzeczne informacje albo długo czekać na wyjaśnienia. Raport podkreśla, że opieka po śmierci powinna chronić godność dziecka i zapewniać rodzicom jasną, empatyczną komunikację. W Nottingham standardy te nie zawsze były zachowywane.
Jakie zmiany nakazał raport Ockenden
Raport zawiera działania lokalne dla Nottingham University Hospitals NHS Trust oraz zalecenia dotyczące całego systemu położniczego w Anglii. Obejmują one między innymi poprawę obsady dyżurów, obowiązkowe szkolenia, lepszą analizę zdarzeń niepożądanych oraz dokładniejsze monitorowanie stanu kobiet i dzieci.
Placówki mają także zapewnić pacjentkom możliwość szybkiego uzyskania niezależnej oceny medycznej. Jednym z najważniejszych rozwiązań ma być rozszerzenie Martha’s Rule na wszystkie oddziały położnicze w Anglii. Mechanizm pozwala pacjentowi lub jego rodzinie zwrócić się o pilną ocenę przez inny zespół kliniczny, gdy uważają, że stan chorego się pogarsza, a ich obawy nie są właściwie traktowane.
Autorzy zalecili również:
- zwiększenie udziału rodzin w dochodzeniach dotyczących ciężkich zdarzeń;
- zabezpieczanie kompletnej dokumentacji medycznej;
- poprawę jakości monitorowania płodu;
- terminowe wykonywanie badań i konsultacji specjalistycznych;
- bezpieczne planowanie liczby położnych i lekarzy;
- przeciwdziałanie zastraszaniu oraz odwetowi wobec sygnalistów;
- lepszą komunikację z pacjentkami nieznającymi języka angielskiego;
- regularne kontrole opieki pośmiertnej i funkcjonowania prosektoriów.
Pełny zestaw ustaleń i zaleceń został opublikowany w 401-stronicowym raporcie Ockenden.
Szpital przeprosił rodziny i zapowiedział dalsze reformy
Nottingham University Hospitals NHS Trust przyznał, że świadczona opieka doprowadziła do cierpienia kobiet, dzieci i ich bliskich. Dyrekcja placówki przeprosiła rodziny oraz zadeklarowała realizację wszystkich zaleceń.
Trust podaje, że od 2020 roku prowadzi program naprawczy obejmujący zmiany kadrowe, szkolenia oraz przebudowę systemu nadzoru. Ostatnie kontrole Care Quality Commission wykazały poprawę w części obszarów, jednak ogólna ocena bezpieczeństwa usług położniczych nadal pozostaje na poziomie „requires improvement”, czyli wymagającym poprawy.
Aktualne informacje o realizowanych zmianach szpital publikuje na stronie poświęconej poprawie usług położniczych.
Rodziny poszkodowanych domagają się dalszego wyjaśnienia odpowiedzialności osób zarządzających szpitalami oraz rozważenia publicznego dochodzenia obejmującego cały system opieki położniczej w Anglii. Raport Ockenden wskazuje, że problemy wykryte w Nottingham nie były pojedynczymi incydentami, lecz efektem wieloletnich błędów klinicznych, nieskutecznego zarządzania i braku reakcji na wcześniejsze ostrzeżenia.
Przeczytaj także inne przydatne materiały na stronie urazyokoloporodowe.pl. Znajdziesz tam ważne informacje o urazach okołoporodowych, możliwych powikłaniach, diagnostyce, leczeniu oraz prawach rodziców. Polecamy również przeczytać: Badania przesiewowe noworodków wpływają na całą rodzinę. Nowa analiza skutków diagnozy
