Niedokrwistość po krwawieniu okołoporodowym może wystąpić, gdy dziecko utraciło krew przed porodem, w jego trakcie albo bezpośrednio po urodzeniu. Noworodek może być wyraźnie blady, nadmiernie senny, słabo ssać, szybko oddychać lub mieć przyspieszoną akcję serca. Jak informuje redakcja Urazy Okołoporodowe, u noworodka nawet stosunkowo niewielka ostra utrata krwi może mieć znaczenie kliniczne, ponieważ całkowita objętość krwi w jego organizmie jest mała.
Bladości i senności nie należy oceniać oddzielnie od sposobu oddychania, karmienia, reakcji na dotyk oraz przebiegu porodu. Dziecko, które trudno obudzić, nie chce jeść, oddycha szybciej niż zwykle albo staje się coraz bledsze, wymaga oceny medycznej. Takie objawy mogą towarzyszyć niedokrwistości, ale także zakażeniu, zaburzeniom oddychania, hipoglikemii lub innym stanom okresu noworodkowego.
Dlaczego utrata krwi jest szczególnie groźna dla noworodka
Niedokrwistość oznacza zmniejszenie liczby czerwonych krwinek lub stężenia hemoglobiny odpowiedzialnej za transport tlenu. Gdy hemoglobiny jest zbyt mało, narządy i tkanki otrzymują mniej tlenu. Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje, że ciężka niedokrwistość może powodować bladość skóry i błon śluzowych, przyspieszony oddech oraz szybszą czynność serca.
U noworodków skutek zależy nie tylko od ilości utraconej krwi, lecz również od tempa krwawienia. Dziecko tracące krew stopniowo jeszcze przed porodem może częściowo przystosować układ krążenia. Nagła utrata krwi podczas porodu może natomiast szybko doprowadzić do spadku ciśnienia, przyspieszenia tętna i pogorszenia ukrwienia narządów.
Merck Manual podaje, że ostra utrata około 15–20 ml krwi może już prowadzić do niedokrwistości noworodka. Nie oznacza to, że każda utrata takiej objętości wywoła identyczne objawy, ponieważ znaczenie mają masa ciała, wiek ciążowy, stan układu krążenia i obecność innych chorób.
„Noworodki są zazwyczaj blade, a w ciężkiej niedokrwistości występują przyspieszony oddech i tachykardia” — podaje Merck Manual Professional w opracowaniu dotyczącym niedokrwistości okołoporodowej.
Skąd może pochodzić krwawienie okołoporodowe
Do utraty krwi może dojść jeszcze w życiu płodowym. Jedną z przyczyn jest krwotok płodowo-matczyny, czyli przedostanie się krwi płodu do krążenia matki. Niewielkie ilości krwi płodowej mogą przechodzić do organizmu matki bez istotnych następstw, ale większy krwotok może doprowadzić do ciężkiej niedokrwistości dziecka.
Krwotok płodowo-matczyny może wystąpić samoistnie albo w związku z urazem brzucha ciężarnej, amniopunkcją, obrotem zewnętrznym płodu lub innymi procedurami. Merck Manual wskazuje również na powikłania dotyczące łożyska, nieprawidłowości pępowiny oraz zespół przetoczenia krwi między bliźniętami.
Najważniejsze sytuacje związane z ryzykiem utraty krwi przez dziecko obejmują:
- krwotok płodowo-matczyny;
- uszkodzenie, pęknięcie lub nieprawidłowości naczyń pępowinowych;
- odklejenie łożyska albo łożysko przodujące;
- zespół przetoczenia krwi między bliźniętami;
- krwawienie związane z urazem lub powikłanym porodem;
- krwawienie wewnętrzne albo zaburzenia krzepnięcia po urodzeniu.
Nie każde krwawienie u matki oznacza bezpośrednią utratę krwi przez płód. Przy odklejeniu łożyska lub łożysku przodującym zagrożenie może wynikać także ze zmniejszenia powierzchni łożyska uczestniczącej w wymianie tlenu i składników odżywczych. Ocena wymaga więc uwzględnienia zapisu czynności serca płodu, stanu łożyska, przebiegu porodu i wyników dziecka po urodzeniu.
Kiedy senność dziecka przestaje być fizjologiczna
Noworodki śpią przez znaczną część doby, dlatego sama senność nie jest rozpoznaniem niedokrwistości. Niepokój powinno wzbudzić zachowanie wyraźnie odmienne od wcześniejszego: trudność w obudzeniu dziecka na karmienie, brak skutecznego ssania, szybkie zasypianie przy piersi lub butelce, wiotkość albo słaba reakcja na dotyk.
Cambridge University Hospitals wymienia wśród objawów wymagających obserwacji nadmierną senność, słabe karmienie, szybki lub utrudniony oddech oraz blady wygląd dziecka. Zalecenia te dotyczą noworodków zagrożonych niedokrwistością związaną z rozpadem czerwonych krwinek, ale objawy wynikają ze zmniejszonej zdolności krwi do przenoszenia tlenu i mogą wystąpić także przy innych postaciach anemii.
„Objawy obserwowane w domu obejmują nadmierną senność, słabe karmienie, szybki oddech i bladość” — informuje Cambridge University Hospitals w zaleceniach dla rodziców noworodków zagrożonych niedokrwistością.
Szczególnej uwagi wymagają następujące połączenia objawów:
- bladość z szybkim oddechem, kołataniem serca lub słabym tętnem;
- senność z trudnością w karmieniu albo odmową jedzenia;
- bladość z wiotkością, ochłodzeniem kończyn lub słabą reakcją na bodźce.
Ostra utrata krwi może powodować niedociśnienie, zanim pojawią się pełne wyniki badań laboratoryjnych. Dlatego lekarz ocenia przede wszystkim stan dziecka, parametry krążenia i oddychania, a nie wyłącznie barwę skóry.
Jak lekarze potwierdzają niedokrwistość
Podstawowym badaniem jest morfologia krwi z oznaczeniem hemoglobiny i hematokrytu. Jeśli wartości są obniżone, analizuje się liczbę retikulocytów, czyli młodych czerwonych krwinek, oraz rozmaz krwi obwodowej. Wyniki pomagają określić, czy organizm dziecka zwiększa produkcję erytrocytów oraz czy bardziej prawdopodobna jest utrata krwi, hemoliza czy zaburzenie ich wytwarzania.
Przy podejrzeniu krwotoku płodowo-matczynego można zbadać krew matki pod kątem obecności krwinek płodu. Jedną z metod jest test Kleihauera-Betkego. W określonych sytuacjach stosuje się również techniki oparte na przeciwciałach fluorescencyjnych lub inne badania pozwalające odróżnić krwinki płodowe od matczynych.
Diagnostyka może obejmować:
- morfologię krwi, hemoglobinę i hematokryt;
- retikulocyty oraz rozmaz krwi;
- stężenie bilirubiny i test antyglobulinowy DAT, gdy podejrzewa się hemolizę;
- badania obrazowe przy podejrzeniu krwawienia wewnętrznego;
- badanie krwi matki w kierunku krwotoku płodowo-matczynego.
Pojedynczy wynik hemoglobiny nie zawsze pokazuje pełną skalę bardzo świeżej utraty krwi. Bezpośrednio po krwotoku proporcja krwinek do osocza może początkowo nie odzwierciedlać późniejszego spadku stężenia hemoglobiny. Z tego powodu badania mogą być powtarzane, jeśli objawy, przebieg porodu lub parametry krążeniowe nadal budzą niepokój.
Leczenie zależy od objawów, nie tylko od wyniku morfologii
Łagodna niedokrwistość u stabilnego noworodka nie zawsze wymaga przetoczenia krwi. Postępowanie zależy od przyczyny, wieku ciążowego, wartości hemoglobiny, parametrów oddychania oraz oznak niedostatecznego dostarczania tlenu do tkanek.
Przy ciężkiej lub objawowej niedokrwistości lekarze mogą zdecydować o przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych. Merck Manual podkreśla, że hematokryt nie powinien być jedynym kryterium transfuzji. Znaczenie mają również tachykardia, przyspieszony oddech, bezdechy, zaburzenia karmienia, konieczność tlenoterapii i ogólny stan dziecka.
„Decyzja o transfuzji powinna uwzględniać objawy, wiek pacjenta i ciężkość choroby” — wskazuje Merck Manual Professional.
Jeżeli niedokrwistość wynika z aktywnego krwawienia, konieczne jest także znalezienie i opanowanie jego źródła. W przypadku jednoczesnej niewydolności krążenia dziecko może wymagać intensywnego monitorowania, płynoterapii, wsparcia oddechowego oraz leczenia na oddziale neonatologicznym.
Podawanie żelaza nie zastępuje pilnej diagnostyki ostrej utraty krwi. Preparaty żelaza mogą być stosowane w wybranych przypadkach i pod kontrolą lekarza, lecz nie uzupełniają szybko brakującej objętości krwi ani nie stabilizują krążenia dziecka z objawami ostrej niedokrwistości.
Kiedy potrzebna jest pilna pomoc
Pilnej oceny wymaga noworodek, który staje się wyraźnie blady, trudno go obudzić, słabo je, oddycha szybko lub z wysiłkiem albo reaguje słabiej niż wcześniej. Nie należy czekać na planową wizytę, gdy pojawiają się bezdechy, sinienie, wiotkość, zaburzenia świadomości, zimna i marmurkowata skóra lub gwałtowne pogorszenie karmienia.
NHS zaleca pilny kontakt z lekarzem, położną lub osobą sprawującą opiekę nad noworodkiem, jeśli u dziecka zagrożonego niedokrwistością wystąpią jej objawy. Wśród nich wymienia bladość, szybsze oddychanie, senność oraz pogorszenie karmienia.
Bladość i senność po porodzie nie pozwalają samodzielnie rozpoznać niedokrwistości, ale w połączeniu ze słabym karmieniem lub zaburzeniami oddychania nie powinny być uznawane za zwykłe zmęczenie noworodka. O rozpoznaniu decydują badanie dziecka, przebieg porodu i wyniki badań krwi.
Przeczytaj także inne przydatne materiały na stronie urazyokoloporodowe.pl. Znajdziesz tam ważne informacje o urazach okołoporodowych, możliwych powikłaniach, diagnostyce, leczeniu oraz prawach rodziców. Polecamy również przeczytać: Pomarańczowe plamy w pieluszce noworodka — moczany czy objaw odwodnienia
