Nie można oddać moczu po porodzie — zatrzymanie moczu po znieczuleniu i porodzie naturalnym jest znanym powikłaniem pierwszych godzin połogu i może wystąpić zarówno po porodzie drogami natury, jak i po zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Jak informuje redakcja Urazy Okołoporodowe, jeśli po porodzie albo po usunięciu cewnika kobieta nie może prawidłowo opróżnić pęcherza, personel powinien ocenić ilość oddawanego moczu i — gdy jest to potrzebne — sprawdzić objętość zalegającą w pęcherzu. Brytyjski ośrodek wskazuje, że prawidłowe parcie na mocz powinno pojawić się w ciągu około czterech godzin, a utrzymujące się problemy do sześciu godzin wymagają oceny pod kątem zatrzymania moczu.
Polskie materiały dotyczące opieki poporodowej również zwracają uwagę na pierwsze oddanie moczu. W poradniku udostępnionym przez administrację rządową wskazano, że po porodzie fizjologicznym powinno ono nastąpić w ciągu 6–8 godzin. Brak moczu nie powinien więc zostać potraktowany wyłącznie jako przejściowy dyskomfort po porodzie, szczególnie gdy pojawia się ból lub rozpieranie podbrzusza, bardzo słaby strumień, oddawanie jedynie niewielkich ilości moczu albo brak czucia wypełnienia pęcherza.
„Po porodzie fizjologicznym pierwsze oddanie moczu powinno nastąpić do 6-8 godzin po porodzie” — wskazano w poradniku dotyczącym opieki okołoporodowej udostępnionym na gov.pl.
Co oznacza zatrzymanie moczu po porodzie
Poporodowe zatrzymanie moczu, określane w literaturze jako postpartum urinary retention — PUR, nie zawsze oznacza całkowitą niemożność skorzystania z toalety. Lekarze rozróżniają przede wszystkim postać jawną, kiedy kobieta nie może oddać moczu i konieczne jest opróżnienie pęcherza cewnikiem, oraz postać utajoną, w której mocz jest oddawany, ale po mikcji w pęcherzu pozostaje podwyższona objętość moczu zalegającego.
To rozróżnienie ma znaczenie, ponieważ kobieta może oddawać niewielkie porcje moczu i jednocześnie nie opróżniać pęcherza prawidłowo. Wytyczne NHS wymieniają wśród objawów zaburzonego opróżniania pęcherza częste oddawanie małych ilości moczu, słaby lub przerywany strumień, uczucie niepełnego opróżnienia, parcie bez możliwości mikcji, ból podbrzusza oraz nietrzymanie moczu. Po znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym odczuwanie wypełnienia pęcherza może być osłabione, dlatego brak silnego bólu nie wyklucza zatrzymania moczu.
Dane z metaanalizy obejmującej 24 badania pokazują, dlaczego problem bywa trudny do zauważenia. Po porodzie pochwowym jawną postać zatrzymania moczu stwierdzano łącznie u około 1% kobiet, natomiast utajoną — u około 13%. Autorzy wskazali, że największą częstość zaburzeń obserwowano we wczesnym okresie po porodzie, zwłaszcza około sześciu godzin po rozwiązaniu.
Dlaczego znieczulenie może zwiększać ryzyko
Znieczulenie regionalne wpływa na przewodzenie bodźców nerwowych i może czasowo zmniejszać odczuwanie potrzeby oddania moczu. Jednocześnie sam poród może powodować ucisk struktur miednicy i nerwów, a obrzęk tkanek wokół dolnych dróg moczowych może mechanicznie utrudniać mikcję. Wytyczne NHS Greater Glasgow and Clyde wskazują dodatkowo na znaczenie bólu krocza oraz urazów związanych z porodem.
Najbardziej aktualna metaanaliza dotycząca czynników ryzyka, opublikowana w „International Journal of Gynecology & Obstetrics”, objęła 21 badań i 36 951 pacjentek. Epidural analgesia była związana z niemal trzykrotnie większymi szansami wystąpienia PUR — OR 2,99. Istotnymi czynnikami były również poród zabiegowy, uraz krocza, nacięcie krocza, pierwszy poród, indukcja lub stymulacja porodu oraz dłuższy czas jego trwania.
Wcześniejszy przegląd systematyczny także wykazał związek pomiędzy zatrzymaniem moczu a analgezją zewnątrzoponową, porodem instrumentalnym, nacięciem krocza i pierwszym porodem. Oznacza to, że sam fakt zastosowania znieczulenia nie jest jedynym elementem, który personel bierze pod uwagę — często nakłada się kilka czynników obecnych podczas tego samego porodu.
Do najważniejszych czynników zwiększających prawdopodobieństwo problemu należą:
- znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe, długi poród i przedłużony drugi okres porodu;
- poród z użyciem kleszczy lub próżnociągu, nacięcie albo większy uraz krocza;
- pierwszy poród, silny ból lub obrzęk krocza oraz wcześniejsze problemy z opróżnianiem pęcherza.
Co dzieje się w pierwszych sześciu godzinach po porodzie
W wielu protokołach właśnie sześć godzin jest punktem, po którym brak prawidłowej mikcji wymaga dalszej oceny. University College London Hospitals zaleca poinformowanie położnej, jeśli kobieta nie oddała moczu w ciągu sześciu godzin od porodu lub usunięcia cewnika, nie odczuwa parcia albo nie jest w stanie oddać prawidłowej ilości moczu. Podobne zasady opisuje aktualna ścieżka opieki stosowana przez Cambridge University Hospitals.
„Women should not be left longer than 6 hours without attempting to void” — wskazują wytyczne NHS Greater Glasgow and Clyde dotyczące opieki nad pęcherzem po porodzie.
Nie chodzi jednak wyłącznie o sprawdzenie, czy doszło do jakiejkolwiek mikcji. Niektóre protokoły nakazują mierzyć pierwszą porcję moczu i zwracać uwagę na objętość. W aktualnej wytycznej Royal Cornwall Hospitals przyjęto, że jeżeli w ciągu sześciu godzin kobieta nie oddała skutecznie więcej niż 150 ml moczu albo nie odzyskała prawidłowego czucia parcia, należy ocenić ilość moczu pozostałego w pęcherzu za pomocą USG pęcherza lub cewnikowania.
Cambridge University Hospitals stosuje nieco inny próg w swoim materiale dla pacjentek: szczególnej kontroli wymaga brak możliwości oddania moczu albo oddanie mniej niż 250 ml. Różnice pomiędzy poszczególnymi protokołami pokazują, że decyzja nie jest oparta wyłącznie na jednej liczbie, lecz także na czasie od porodu, odczuwaniu parcia, ilości zalegającego moczu i objawach klinicznych.
Jak sprawdza się, czy pęcherz rzeczywiście jest przepełniony
Podstawowym badaniem jest ocena objętości moczu zalegającego po mikcji. Można ją wykonać przy użyciu skanera pęcherza, czyli nieinwazyjnego badania ultrasonograficznego, albo poprzez jednorazowe cewnikowanie i bezpośredni pomiar ilości odprowadzonego moczu. Pomiar powinien zostać wykonany możliwie szybko po próbie oddania moczu, aby wynik odpowiadał rzeczywistej objętości zalegającej.
Personel może jednocześnie kontrolować bilans przyjmowanych i wydalanych płynów, oceniać obrzęk krocza, ból, zaparcie oraz możliwość zakażenia układu moczowego. W niektórych protokołach przy potwierdzonym zatrzymaniu moczu wykonywane jest również badanie próbki moczu.
Kiedy potrzebny jest cewnik
Jeżeli pęcherz pozostaje przepełniony i kobieta nie może go skutecznie opróżnić, standardowym sposobem postępowania jest cewnikowanie. Cewnik usuwa zalegający mocz i chroni mięsień pęcherza przed dalszym nadmiernym rozciągnięciem. Długotrwałe przepełnienie pęcherza może osłabić jego zdolność do prawidłowego kurczenia się, dlatego szybkie wykrycie problemu ma znaczenie dla dalszej czynności układu moczowego.
Cambridge University Hospitals opisuje stosowanie cewnika pozostawianego początkowo przez około 24 godziny. Po jego usunięciu przeprowadzana jest ponowna próba samodzielnego oddania moczu. Jeśli problem się utrzymuje, dalsze postępowanie może obejmować ponowne cewnikowanie na dłuższy okres oraz kolejną próbę mikcji po kilku dniach. W części utrzymujących się przypadków stosuje się okresowe samodzielne cewnikowanie do czasu powrotu prawidłowej funkcji pęcherza.
„In most cases urinary retention is a temporary problem” — informuje Cambridge University Hospitals w aktualnym materiale dla pacjentek po porodzie.
Jak długo może utrzymywać się zatrzymanie moczu
U większości pacjentek rozpoznawane klinicznie zatrzymanie moczu ustępuje stosunkowo szybko. Cambridge University Hospitals podaje, że problem trwający dłużej niż trzy dni dotyczy około 1 na 500 kobiet rodzących, czyli około 0,2%.
Badania pokazują jednak, że w rzadkich przypadkach zaburzenia mogą trwać znacznie dłużej. W analizie obejmującej 23 844 porody zatrzymanie moczu rozpoznano u 77 pacjentek, czyli u 0,32%, natomiast przedłużoną postać utrzymującą się przez co najmniej trzy dni — u 12 kobiet, około 0,05% wszystkich porodów. W tej niewielkiej grupie mediana czasu utrzymywania się zatrzymania wyniosła 12,5 dnia.
Jakie sygnały po porodzie powinny zostać zgłoszone personelowi
Położną lub lekarza należy poinformować przede wszystkim wtedy, gdy po porodzie albo po usunięciu cewnika przez kilka godzin nie pojawia się prawidłowa mikcja. Oceny wymaga również sytuacja, w której mocz wprawdzie jest oddawany, ale wyłącznie w bardzo małych porcjach albo pozostaje wyraźne uczucie pełnego pęcherza.
Do objawów wymagających zwrócenia uwagi należą:
- brak możliwości oddania moczu około sześciu godzin po porodzie lub usunięciu cewnika;
- ból lub rozpieranie w podbrzuszu, słaby albo przerywany strumień oraz częste oddawanie bardzo małych ilości moczu;
- brak czucia wypełnienia pęcherza, uczucie niepełnego opróżnienia albo wyciekanie moczu przy jednoczesnym podejrzeniu przepełnienia pęcherza.
Nie należy próbować rozwiązywać problemu przez wypijanie bardzo dużych ilości wody w krótkim czasie. Szkockie wytyczne dotyczące opieki poporodowej zalecają picie zgodnie z pragnieniem i jednoczesne prowadzenie bilansu płynów u kobiet z podejrzeniem zatrzymania moczu. Najważniejszym elementem postępowania pozostaje ustalenie, czy pęcherz rzeczywiście się opróżnia, a jeśli nie — bezpieczne odprowadzenie zalegającego moczu.
W Polsce standard organizacyjny opieki okołoporodowej obejmuje również nadzór nad kobietą po zastosowaniu analgezji regionalnej. Aktualne przepisy określają zasady monitorowania pacjentki podczas znieczulenia i po jego zakończeniu, natomiast materiały edukacyjne Ministerstwa Zdrowia wskazują wprost na kontrolę czynności pęcherza i pierwsze oddanie moczu po porodzie.
Przeczytaj także inne przydatne materiały na stronie urazyokoloporodowe.pl. Znajdziesz tam ważne informacje o urazach okołoporodowych, możliwych powikłaniach, diagnostyce, leczeniu oraz prawach rodziców. Polecamy również przeczytać: Co spakować w 20 minut, gdy niemowlę nagle trafia do szpitala? Lista dla dziecka i rodzica na start
