Krwiak nadnercza u noworodka może pojawić się po trudnym lub urazowym porodzie, niedotlenieniu okołoporodowym albo innych stanach zwiększających ryzyko krwawienia. Jak informuje redakcja Urazy Okołoporodowe, zmiana może w pierwszym badaniu USG wyglądać jak lita masa nad górnym biegunem nerki, dlatego jednym z najważniejszych zadań lekarzy jest odróżnienie krwiaka od guza nadnercza, przede wszystkim neuroblastoma.
Najczęściej nie rozstrzyga tego pojedyncze zdjęcie wykonane jednego dnia. Charakter krwiaka zmienia się wraz z rozpadem wynaczynionej krwi: początkowo może być echogeniczny i wyglądać niemal jak lity guz, później staje się niejednorodny, następnie częściowo lub całkowicie płynowy i stopniowo się zmniejsza.
Właśnie ta ewolucja obrazu w kolejnych badaniach USG jest jednym z najważniejszych argumentów przemawiających za krwawieniem, a nie rosnącym nowotworem.
Dlaczego nadnercza noworodka są podatne na krwawienie
Nadnercza u noworodka są proporcjonalnie znacznie większe niż u starszego dziecka i bardzo dobrze unaczynione. Z tego powodu są bardziej wrażliwe zarówno na ucisk mechaniczny, jak i gwałtowne zmiany przepływu krwi oraz ciśnienia żylnego podczas porodu.
W przeglądzie dotyczącym krwawienia do nadnerczy u noworodków wskazano, że do czynników związanych z jego występowaniem należą między innymi urazowy poród, niedotlenienie, sepsa, zaburzenia krzepnięcia oraz inne urazy okołoporodowe. Krwawienie stwierdza się najczęściej po prawej stronie — w części publikacji około 70 proc. przypadków dotyczy właśnie prawego nadnercza. Obustronne zmiany są zdecydowanie rzadsze.
Mechanizm ma również podłoże anatomiczne. Prawe nadnercze może podczas porodu znaleźć się pod większym uciskiem pomiędzy wątrobą a kręgosłupem. Jednocześnie niedotlenienie może zmieniać dystrybucję krwi i zwiększać przepływ przez nadnercza, a następnie sprzyjać uszkodzeniu ich bogatej sieci naczyniowej.
„Krwawienie do nadnerczy częściej występuje po stronie prawej (około 70% przypadków)” — podaje specjalistyczna baza wiedzy Eduson w materiale dotyczącym ultrasonografii noworodków.
Samo stwierdzenie trudnego porodu nie oznacza jednak automatycznie, że u dziecka powstał krwiak. U części noworodków krwawienie stwierdza się przypadkowo podczas USG wykonywanego z zupełnie innego powodu.
Dlaczego krwiak może wyglądać w USG jak guz
Największy problem diagnostyczny pojawia się w pierwszych dniach po krwawieniu. Świeża krew nie musi w USG wyglądać jak płyn. Może tworzyć zwartą, dobrze widoczną masę, czasem jednorodną, a czasem niejednorodną.
Materiały dydaktyczne Zakładu Radiologii Pediatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wskazują, że obraz krwiaka zależy od czasu, jaki upłynął od krwawienia. W miejscu nadnercza można zobaczyć zarówno litą masę, jak i później zmianę torbielowatą, a w końcowym okresie także mniejszą zmianę ze zwapnieniami.
„Badanie USG jamy brzusznej jest bardzo dobrą metodą do wykrycia tego stanu” — podkreślono w opracowaniu radiologii pediatrycznej WUM.
W ciągu kolejnego tygodnia lub dwóch krwiak zwykle zaczyna się upłynniać. Jego środek staje się mniej echogeniczny, mogą pojawiać się przestrzenie płynowe, a później obraz może przypominać torbiel.
Dla radiologa nie jest więc istotne tylko to, jak zmiana wygląda dzisiaj, lecz także to, jak wyglądała kilka lub kilkanaście dni wcześniej.
Krwiak czy neuroblastoma – na co patrzy radiolog
Najważniejszym nowotworem uwzględnianym w diagnostyce różnicowej jest neuroblastoma, czyli zwojak zarodkowy. Nadnercza należą do typowych miejsc jego powstawania, a w okresie noworodkowym niektóre guzy mogą mieć obraz bardzo podobny do krwawienia.
Dlatego lekarz ocenia nie tylko wielkość zmiany. W badaniu zwraca uwagę również na jej echogeniczność, budowę, granice oraz unaczynienie widoczne w badaniu Doppler. Polskie standardy ultrasonograficznej oceny nadnerczy wskazują, że przy zmianach ogniskowych u noworodków opis powinien uwzględniać między innymi trzy wymiary zmiany, jej echogeniczność, jednorodność oraz unaczynienie w badaniu Doppler.
Za krwiakiem częściej przemawiają:
- brak przepływu krwi wewnątrz zmiany w Dopplerze,
- stopniowa zmiana z litej w bardziej płynową lub torbielowatą,
- wyraźne zmniejszanie się zmiany w kolejnych badaniach.
Neuroblastoma częściej zachowuje elementy lite, może wykazywać unaczynienie, pozostawać stabilny albo rosnąć. Wczesne zwapnienia również zwiększają podejrzenie guza, choć zwapnienia mogą z czasem pojawić się także w starym krwiaku.
Nie oznacza to, że jeden z tych parametrów samodzielnie daje pewną odpowiedź. W niejasnych przypadkach diagnostyka może obejmować badania laboratoryjne, ocenę metabolitów katecholamin, rezonans magnetyczny lub inne badania obrazowe.
Kiedy wykonuje się pierwsze USG
Nie istnieje jeden dzień życia, w którym każde dziecko po trudnym porodzie powinno obowiązkowo przejść USG nadnerczy. Badanie wykonuje się wtedy, kiedy istnieje wskazanie kliniczne albo zmiana zostanie przypadkowo zauważona podczas ultrasonografii jamy brzusznej.
USG może zostać zlecone między innymi przy niedokrwistości, przedłużającej się żółtaczce, niewyjaśnionym spadku ciśnienia, podejrzeniu krwawienia wewnętrznego lub stwierdzeniu masy w jamie brzusznej. W literaturze opisano również sinawe zabarwienie moszny u chłopców jako rzadki objaw przemieszczania się krwi z przestrzeni zaotrzewnowej.
W polskiej analizie noworodków hospitalizowanych z powodu krwawienia do nadnerczy zmiany rozpoznawano już w pierwszym tygodniu życia, najczęściej podczas badań wykonywanych na oddziałach noworodkowych.
Dlaczego jedno USG może nie wystarczyć
W przypadku typowego krwiaka najbardziej wartościowa jest obserwacja jego zachowania w czasie. Jeżeli zmiana stopniowo się zmniejsza i przechodzi charakterystyczną ewolucję od masy bardziej litej do płynowej, przemawia to za krwawieniem.
„Wszyscy pacjenci z wylewem do nadnerczy wymagają systematycznego monitorowania ewolucji zmiany w badaniu USG” — napisali autorzy z warszawskiej Kliniki Pediatrii i Endokrynologii.
Nie ma jednak jednego identycznego harmonogramu kontroli dla wszystkich dzieci. W opracowaniu radiologii pediatrycznej WUM wskazano możliwość wykonania kontrolnego USG po kilkunastu dniach przy różnicowaniu krwiaka ze zwojakiem zarodkowym.
Nowszy przegląd dotyczący zaburzeń endokrynologicznych po niedotlenieniu okołoporodowym opisuje jako racjonalne powtarzanie badania co kilka dni w pierwszych dwóch tygodniach, a następnie mniej więcej raz w miesiącu aż do zaniku zmiany. Autorzy jednocześnie zaznaczają, że termin kontroli nie został jednolicie ustalony.
Ostateczny harmonogram zależy więc od obrazu pierwszego USG, wielkości krwiaka, stanu dziecka oraz tego, czy radiolog widzi cechy typowe dla krwawienia.
Co dzieje się z krwiakiem w kolejnych tygodniach
W większości przypadków krwiak nadnercza stopniowo się wchłania. W jednej z polskich obserwacji całkowitą regresję zmiany po około trzech miesiącach stwierdzono u siedmiu z dziesięciu opisanych noworodków.
Inne publikacje podają szerszy przedział czasu zanikania zmian. Przegląd przypadków wskazuje na regresję od około 20. do 165. dnia życia, natomiast część opracowań radiologicznych opisuje możliwość utrzymywania się zmian dłużej.
Kluczowe jest nie samo istnienie masy, lecz jej kierunek zmian. Krwiak powinien z czasem wykazywać cechy organizowania się i regresji.
Jeżeli masa nie zmniejsza się, zwiększa swoje rozmiary, zachowuje komponent lity lub wykazuje przepływ naczyniowy, lekarze rozszerzają diagnostykę. W przeglądzie dotyczącym krwawienia do nadnerczy wskazano, że brak ustępowania zmiany po około trzech miesiącach powinien zwiększać podejrzenie neuroblastoma.
Jakie objawy może dawać krwawienie
Znaczna część krwiaków nadnerczy nie daje charakterystycznych objawów. Z tego powodu mogą zostać wykryte dopiero przypadkowo.
Gdy krwawienie jest większe, opisywano przede wszystkim:
- niedokrwistość i żółtaczkę,
- obniżenie ciśnienia tętniczego,
- rzadziej zasinienie moszny lub objawy niewydolności nadnerczy.
Objawy niewydolności kory nadnerczy występują przede wszystkim przy rozległym lub obustronnym uszkodzeniu, ponieważ jednostronne krwawienie zwykle pozostawia wystarczającą rezerwę hormonalną drugiego nadnercza.
Dlaczego USG z Dopplerem jest tak ważne
Badanie ultrasonograficzne nie wykorzystuje promieniowania jonizującego, można je wykonywać przy łóżku noworodka i wielokrotnie powtarzać. Dzięki temu pozwala nie tylko wykryć zmianę, lecz przede wszystkim śledzić jej ewolucję.
Badanie Doppler dodaje kolejną informację: czy w obrębie masy widoczny jest przepływ krwi. Typowy krwiak jest nieunaczyniony. W przypadku neuroblastoma mogą być natomiast widoczne naczynia i przepływ związany z żywą tkanką guza. Polskie badanie poświęcone diagnostyce krwawień do nadnerczy wskazało właśnie połączenie obrazu Dopplera, braku przepływu oraz ewolucji zmiany w czasie jako szczególnie istotne dla rozpoznania.
Szczegółowe standardy ultrasonograficznej oceny nadnerczy można znaleźć w opracowaniu dotyczącym standardów badań USG standardy ultrasonograficznej oceny nadnerczy, natomiast polskie dane kliniczne dotyczące wylewów do nadnerczy opublikowano między innymi w Endokrynologii Pediatrycznej.
W praktyce właśnie powtarzalne USG daje lekarzom możliwość odpowiedzi na najważniejsze pytanie: czy widoczna nad nerką masa zachowuje się jak gojący się krwiak, czy jak zmiana wymagająca dalszej diagnostyki onkologicznej.
Przeczytaj także inne przydatne materiały na stronie urazyokoloporodowe.pl. Znajdziesz tam ważne informacje o urazach okołoporodowych, możliwych powikłaniach, diagnostyce, leczeniu oraz prawach rodziców. Polecamy również przeczytać: Silna nocna potliwość po porodzie: dlaczego trzeba zmieniać piżamę i kiedy to już nie jest norma
