Drugi etap porodu – przebieg, powikłania i kiedy nieprawidłowe prowadzenie stanowi błąd medyczny?

167

Drugi okres porodu — nazywany również okresem wydalania lub fazą parcia — to kluczowy etap narodzin, trwający od momentu pełnego rozwarcia szyjki macicy (10 cm) do urodzenia dziecka. Choć jest najkrótszym z okresów porodu (od kilku minut do 2–3 godzin), to właśnie w jego trakcie dochodzi do największej liczby powikłań zagrażających zdrowiu i życiu matki oraz dziecka. Przedłużenie II okresu porodu, brak reakcji na nieprawidłowe zapisy KTG, forsowanie porodu naturalnego mimo braku postępu, zbyt późna decyzja o cesarskim cięciu lub nieprawidłowe użycie narzędzi położniczych — to błędy, które mogą prowadzić do niedotlenienia mózgu dziecka, urazów okołoporodowych i trwałej niepełnosprawności. Jeśli do uszczerbku na zdrowiu doszło na skutek zaniedbań personelu medycznego, poszkodowanym przysługuje odszkodowanie.

Czy wiesz, że istnieją trzy porodu?

• Pierwszy etap porodu odnosi się do okresu między początkiem porodu, a momentem rozszerzenia szyjki macicy do 10 centymetrów.
• Drugi etap porodu to okres między rozszerzeniem szyjki macicy kobiety do 10 centymetrów a porodem dziecka.
• Trzeci etap porodu to dostarczenie łożyska. W dzisiejszym artykule skupimy się na drugim etapie porodu i tym, co stanowi niebezpieczeństwo dla matki oraz rodzącego się dziecka.

Drugi etap porodu

W drugim etapie porodu szyjka macicy jest w pełni rozszerzona, a kobieta musi wypchnąć dziecko. Drugi etap porodu może trwać od 20 minut do 2 godzin.

Drugi etap porodu rozpoczyna się, gdy szyjka macicy jest całkowicie otwarta, około 10 cm, a kończy się wraz z narodzinami dziecka. Ten etap trwa zwykle około 45 minut do dwóch godzin podczas pierwszego porodu i od 15 do 45 minut przy kolejnych narodzinach.

Drugi etap porodu jest bardzo intensywny i w tym czasie skurcze staną się silniejsze. Mogą występować mniej więcej co dwie do pięciu minut. Maluch jest wypychany za pomocą skurczów partych z brzucha mamy przez kanał rodny. Dziecko przychodzi na świat dzięki parciu kobiety oraz samoistnym skurczom macicy.

Drugi okres porodu jest najbardziej bolesny i niebezpieczny dla matki i dziecka. W czasie każdego parcia główka maluszka przesuwa się do przodu, a w przerwie między skurczami nieco się cofa. Dziecko stopniowo rozsuwa tkanki krocza, tak że w końcu rozwiera się szpara sromowa i widać fragment główki. Najcięższe dla kobiet jest pokonanie oporu krocza i urodzenie główki dziecka.

Drugi etap porodu – ułożenie płodu

Zazwyczaj noworodek wychodzi z łona matki najpierw głową. Czasem zdarza się niewłaściwe ułożenie płodu i pierwsze w kanale rodnym pojawiają się stopy lub pośladki dziecka. Rozróżnia się kilka typów nieprawidłowego ułożenia płodu:

• pełne odwrócenie płodu – ułożenie dziecka pośladkami do dołu z nóżkami podwiniętymi pod brzuszek
• ułożenie Franka – podobne do pełnego odwrócenia, jednak nóżki dziecka są wyprostowane i skierowane w stronę główki
• odwrócenie niekompletne – jedna lub obie nóżki dziecka są wyprostowane ku dołowi
• pozycja obrócona – dziecko obrócone jest bokiem lub twarzą ku plecom matki, na skutek czego w kanale rodnym pojawiają się najpierw rączki lub ramiona dziecka

Ostatnia pozycja jest przeciwwskazaniem do porodu naturalnego, ponieważ istnieje znaczne ryzyko zawinięcia się kończyn dziecka w kanale rodnym i jego zaklinowania.

Przedłużenie drugiego etapu porodu może mieć negatywny wpływ na mamę i dziecko.

Przedłużający się drugi etap porodu

Specjaliści wyznaczyli pewne ramy czasowe dla porodu, który postępuje prawidłowo, czyli bez jakichkolwiek powikłań. Jeżeli niektóre z wyznaczników postępu porodu (takie jak rozszerzanie i skracanie szyjki macicy) są opóźnione lub utknęły w martwym punkcie, personel medyczny musi ocenić, czy doszło do “zatrzymania porodu“. Jeśli tak jest, lekarze mogą próbować szeregu różnych interwencji, aby pomóc kobiecie urodzić w sposób naturalny.

Poród, który trwa za długo niesie ze sobą niebezpieczeństwo, zarówno dla matki, jak i dziecka. Dlatego też, jeśli początkowe próby interwencji lekarzy zakończą się niepowodzeniem, specjaliści muszą być przygotowani na wykonanie cięcia cesarskiego. Wykonuje się je w celu uniknięcia urazów okołoporodowych u matki i dziecka, spowodowanych długotrwałym porodem.

Czym jest drugi etap porodu?

Poród naturalny przebiega w czterech okresach. Drugi okres porodu rozpoczyna się z chwilą osiągnięcia pełnego rozwarcia szyjki macicy (około 10 cm) i kończy się urodzeniem dziecka. Jest to faza, w której rodząca aktywnie wypiera dziecko z kanału rodnego za pomocą skurczów partych — silnych, instynktownych skurczów, którym towarzyszy nieodparta potrzeba parcia.

Czas trwania

Prawidłowy czas trwania II okresu porodu zależy od tego, czy kobieta rodzi po raz pierwszy, czy jest wieloródką, a także od zastosowanego znieczulenia:

• Pierworódki bez znieczulenia — do 2 godzin.
• Pierworódki ze znieczuleniem zewnątrzoponowym — do 3 godzin.
• Wieloródki bez znieczulenia — od 30 minut do 1 godziny.
• Wieloródki ze znieczuleniem zewnątrzoponowym — do 2 godzin.

Według wytycznych NICE (National Institute for Health and Care Excellence), poród przedłużający się w II okresie rozpoznaje się, gdy czas przekracza 2 godziny u kobiet bez znieczulenia lub 3 godziny u kobiet ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Przekroczenie tych limitów czasowych wymaga oceny sytuacji klinicznej i podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu — w tym o ewentualnym porodzie zabiegowym lub cesarskim cięciu.

Fazy II okresu porodu

Współczesna fizjologia porodu wyróżnia w obrębie II okresu kilka faz:

Faza spoczynku (bierna) — następuje tuż po osiągnięciu pełnego rozwarcia. Czynność skurczowa macicy może pozornie osłabnąć. W tym czasie główka dziecka zstępuje głębiej do kanału rodnego pod wpływem samych skurczów, bez aktywnego parcia ze strony rodzącej. Ta faza jest ważna i fizjologiczna — rodząca powinna w niej odpocząć i zachować energię na aktywne parcie.

Faza aktywna (parcie) — pojawia się silny, instynktowny odruch parcia, gdy główka dziecka dociera do dna miednicy i uciska na struktury nerwowe. Skurcze parte są bardzo intensywne i trudne do kontrolowania. Rodząca odczuwa nieodpartą potrzebę wypierania dziecka.

Faza wyłaniania — główka dziecka zaczyna być widoczna w ujściu pochwy (kroczu). To kluczowy moment, w którym położna kontroluje tempo wyłaniania się główki, chroniąc tkanki krocza przed pęknięciem. Po urodzeniu główki następuje zwrot barków i urodzenie reszty ciała dziecka.

Przebieg prawidłowego II okresu porodu

W prawidłowo przebiegającym II okresie porodu dziecko stopniowo zstępuje w kanale rodnym, wykonując serię obrotów i dostosowując się do kształtu miednicy matki. Główka jest częścią przodującą — wchodzi do kanału rodnego w jednym wymiarze i obraca się, aby przejść przez najwęższe miejsca miednicy.

Monitorowanie stanu płodu

W trakcie II okresu porodu kluczowe jest ciągłe monitorowanie stanu płodu za pomocą KTG (kardiotokografii). Zapis KTG pozwala ocenić tętno dziecka i jego reakcję na skurcze macicy. Nieprawidłowe zapisy — takie jak bradykardia (zwolnienie tętna poniżej 110 uderzeń/minutę), deceleracje (nagłe spadki tętna) lub brak zmienności rytmu — mogą świadczyć o niedotlenieniu płodu i wymagają natychmiastowej reakcji.

Pozycje porodowe

Współczesne standardy promują swobodę wyboru pozycji porodowej przez rodzącą. Pozycje wertykalne (stojąca, kuczna, klęcząca) sprzyjają działaniu grawitacji, zmniejszają ból i mogą skracać czas porodu. Pozycja leżąca na boku jest zalecana do ochrony krocza. Pozycja półleżąca (litotomijna) — choć wciąż popularna w wielu szpitalach — nie jest fizjologicznie optymalna i może utrudniać wypieranie dziecka.

Ochrona krocza

W fazie wyłaniania główki położna powinna aktywnie chronić krocze, kontrolując tempo rodzenia się główki. Nacięcie krocza (episiotomia) nie powinno być zabiegiem rutynowym — wykonuje się je wyłącznie wtedy, gdy sytuacja kliniczna tego wymaga (zagrożenie pęknięciem III lub IV stopnia, zagrożenie stanu płodu wymagające przyspieszenia porodu).

Powikłania II okresu porodu

Drugi okres porodu jest momentem, w którym mogą wystąpić poważne, a niekiedy zagrażające życiu powikłania — zarówno u dziecka, jak i u matki.

Powikłania u dziecka

• Niedotlenienie wewnątrzmaciczne — przedłużający się II okres porodu lub nadmiernie silne skurcze macicy mogą ograniczać dopływ tlenu do dziecka. Niedotlenienie jest najgroźniejszym powikłaniem i może prowadzić do encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej, mózgowego porażenia dziecięcego lub zgonu.
• Dystocja barkowa — zaklinowanie się barków dziecka w kanale rodnym po urodzeniu główki. Najczęstsze przy makrosomii płodu, może prowadzić do porażenia splotu barkowego, złamania obojczyka lub kości ramiennej.
• Zespół aspiracji smółki — jeśli płód w wyniku niedotlenienia oddaje smółkę do wód płodowych i wdycha ją do dróg oddechowych.
• Urazy okołoporodowe — złamania kości, krwiaki wewnątrzczaszkowe, porażenia nerwów — szczególnie przy porodach zabiegowych z użyciem kleszczy lub próżnociągu.
• Niska punktacja w skali Apgar — świadcząca o złym stanie noworodka bezpośrednio po urodzeniu.

Powikłania u matki

• Pęknięcia krocza — od I stopnia (powierzchowne) do IV stopnia (obejmujące zwieracz odbytu i śluzówkę odbytnicy). Ryzyko wzrasta przy makrosomii płodu, porodach zabiegowych i nieprawidłowej ochronie krocza.
• Krwotok poporodowy — wynikający z urazów kanału rodnego lub atonii macicy po przedłużonym, wyczerpującym porodzie.
• Uszkodzenie szyjki macicy i pochwy — pęknięcia, otarcia, krwawienia.
• Uszkodzenie pęcherza moczowego — mogące prowadzić do nietrzymania moczu.
• Rozejście się spojenia łonowego — bolesne powikłanie wymagające długotrwałej rehabilitacji.
• Wyczerpanie fizyczne i psychiczne — przedłużony II okres porodu prowadzi do skrajnego zmęczenia rodzącej, co upośledza zdolność do efektywnego parcia.

Kiedy nieprawidłowe prowadzenie II okresu porodu stanowi błąd medyczny?

Drugi okres porodu wymaga od personelu medycznego najwyższej czujności, doświadczenia i umiejętności szybkiego podejmowania decyzji. Błędy popełnione w tej fazie mogą mieć katastrofalne i nieodwracalne konsekwencje.

Najczęstsze błędy medyczne w II okresie porodu

1. Przedłużanie II okresu porodu mimo braku postępu — kontynuowanie porodu naturalnego, gdy główka dziecka nie zstępuje, a poród nie postępuje od ponad 2 godzin (lub 3 godzin ze znieczuleniem). Brak podjęcia decyzji o porodzie zabiegowym lub cesarskim cięciu w tej sytuacji jest zaniedbaniem.
2. Brak reakcji na nieprawidłowe zapisy KTG — zlekceważenie spadków tętna płodu (deceleracji, bradykardii) podczas II okresu porodu. Nieprawidłowy zapis KTG wymaga natychmiastowej oceny i podjęcia działań — od zmiany pozycji rodzącej, przez podanie tlenu, aż po pilne cięcie cesarskie lub poród zabiegowy.
3. Zbyt późna decyzja o cesarskim cięciu — zwlekanie z operacją mimo narastających objawów niedotlenienia płodu lub braku postępu porodu. W II okresie porodu czas jest kluczowy — każda minuta niedotlenienia zwiększa ryzyko trwałego uszkodzenia mózgu.
4. Nieprawidłowe użycie kleszczy lub próżnociągu — użycie nadmiernej siły, nieprawidłowe założenie narzędzi, zastosowanie ich bez spełnienia warunków (brak pełnego rozwarcia, zbyt wysokie położenie główki) lub przy makrosomii płodu, gdzie narzędzia te są przeciwwskazane.
5. Nadmierne stosowanie oksytocyny — stymulowanie skurczów macicy w sposób prowadzący do nadmiernie silnych lub zbyt częstych skurczów, co ogranicza dopływ krwi do łożyska i powoduje niedotlenienie płodu.
6. Stosowanie zabronionych technik — chwyt Kristellera (ręczny nacisk na dno macicy) jest praktyką kontrowersyjną i w wielu wytycznych uznawaną za niebezpieczną, szczególnie przy makrosomii. Może pogorszyć dystocję barkową i prowadzić do urazów matki i dziecka.
7. Niewłaściwe instruowanie rodzącej — nakazywanie „parcia na kupę” zamiast wspierania fizjologicznego odruchu partego, siłowe przyciskanie głowy rodzącej do piersi, zatykanie nosa — praktyki opisywane przez wiele kobiet jako przemocowe i niezgodne z aktualną wiedzą medyczną.
8. Brak ochrony krocza — niewystarczająca ochrona tkanek krocza podczas wyłaniania się główki, prowadząca do rozległych pęknięć III lub IV stopnia.
9. Rutynowe nacięcie krocza bez wskazań — episiotomia powinna być wykonywana wyłącznie w uzasadnionych sytuacjach klinicznych, a nie jako zabieg rutynowy. Jej niepotrzebne wykonanie stanowi naruszenie standardów opieki.
10. Brak obecności wykwalifikowanego personelu — II okres porodu powinien być prowadzony przez doświadczoną położną pod nadzorem lekarza położnika. Brak odpowiedniego personelu na sali porodowej w krytycznym momencie może prowadzić do opóźnionej reakcji na powikłania.
11. Brak wyposażenia sali porodowej — sądy orzekały o odpowiedzialności szpitali za brak kleszczy i próżnociągu na sali porodowej, co uniemożliwiło szybkie zakończenie przedłużającego się porodu.

Jakie roszczenia przysługują poszkodowanym?

Jeśli na skutek nieprawidłowego prowadzenia II okresu porodu doszło do uszczerbku na zdrowiu matki lub dziecka, poszkodowanym przysługują:

• Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę — w przypadku encefalopatii niedotlenieniowej lub mózgowego porażenia dziecięcego kwoty mogą przekraczać milion złotych.
• Odszkodowanie — pokrycie kosztów leczenia, rehabilitacji, sprzętu medycznego, opieki.
• Renta — comiesięczne świadczenie przy trwałej niepełnosprawności, przyznawane dożywotnio.
• Zapłata z góry sumy na leczenie — na etapie postępowania sądowego.

Dziecko może dochodzić roszczeń do 2 lat od uzyskania pełnoletności (do 20. roku życia). Termin przedawnienia dla rodziców wynosi 3 lata. Pozew kieruje się przeciwko szpitalowi, jego ubezpieczycielowi OC lub lekarzowi.

Przedłużony II okres porodu — co powinno się wydarzyć?

Jeśli II okres porodu przedłuża się ponad zalecane ramy czasowe, lekarz prowadzący powinien ocenić przyczynę braku postępu (nieprawidłowe ustawienie główki, niewspółmierność porodowa, wyczerpanie rodzącej, makrosomia), sprawdzić stan płodu na podstawie KTG (i ewentualnie gazometrii z krwi główki płodu) oraz podjąć decyzję o dalszym postępowaniu: poród zabiegowy (kleszcze, vacuum) jeśli główka jest nisko w kanale rodnym, lub cesarskie cięcie jeśli warunki do porodu zabiegowego nie są spełnione.

Każda minuta zwłoki przy nieprawidłowym zapisie KTG zwiększa ryzyko niedotlenienia mózgu dziecka. Zasada „5 minut” przy dystocji barkowej oznacza, że po tym czasie gwałtownie rośnie ryzyko trwałego uszkodzenia neurologicznego.

Zalecenia dla rodzących

• Poznaj przebieg porodu przed terminem — wiedza o fazach porodu pozwala lepiej współpracować z personelem medycznym i świadomie podejmować decyzje.
• Masz prawo do informacji — lekarz i położna powinni informować Cię o przebiegu porodu, podejmowanych decyzjach i ryzyku. Nawet w sytuacjach nagłych masz prawo pytać, co się dzieje.
• Masz prawo do wyboru pozycji — współczesne standardy promują swobodę wyboru pozycji porodowej. Pozycje wertykalne mogą ułatwiać poród.
• Współpracuj z położną — w fazie wyłaniania główki słuchaj poleceń położnej dotyczących tempa parcia — pomaga to chronić krocze.
• Nacięcie krocza nie jest obowiązkowe — masz prawo odmówić rutynowej episiotomii. Powinna być wykonywana wyłącznie ze wskazań medycznych.
• Zwracaj uwagę na reakcje personelu — jeśli poród się przedłuża, a personel nie podejmuje żadnych działań, masz prawo domagać się oceny sytuacji i informacji o stanie dziecka.
• Zachowaj dokumentację medyczną — w przypadku powikłań dokumentacja z porodu (w tym zapisy KTG) jest kluczowym materiałem dowodowym.

Podsumowanie

Drugi etap porodu to najkrótszy, ale jednocześnie najintensywniejszy i najbardziej ryzykowny okres narodzin. Trwa od pełnego rozwarcia szyjki macicy do urodzenia dziecka i nie powinien przekraczać 2–3 godzin. W tym czasie szczególnie istotne jest ciągłe monitorowanie stanu płodu, prawidłowe prowadzenie parcia, ochrona krocza oraz gotowość do natychmiastowej interwencji w przypadku powikłań.

Przedłużanie II okresu porodu mimo braku postępu, brak reakcji na nieprawidłowe zapisy KTG, zbyt późna decyzja o cesarskim cięciu, nieprawidłowe użycie narzędzi położniczych lub stosowanie zabronionych technik mogą stanowić błąd medyczny, za który poszkodowanym — matce i dziecku — przysługuje odszkodowanie, zadośćuczynienie i renta.

Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej ani porady prawnej. W przypadku podejrzenia błędu medycznego zalecamy skontaktowanie się z prawnikiem specjalizującym się w sprawach o błędy okołoporodowe.