Ciężkość i „kulka” w pochwie po porodzie mogą być objawami obniżenia narządów miednicy, szczególnie jeśli kobieta czuje ucisk, ciągnięcie w dół albo wyraźne uwypuklenie w wejściu do pochwy. Redakcja serwisu Urazy Okołoporodowe informuje, że takie dolegliwości należą do typowych symptomów zaburzeń statyki narządów miednicy i powinny zostać ocenione podczas badania ginekologicznego.
Po porodzie tkanki dna miednicy nadal się regenerują, dlatego pojawienie się objawów w pierwszych tygodniach nie przesądza ani o trwałym obniżeniu, ani o konieczności operacji. NHS England podkreśla, że okres 6–8 tygodni po porodzie jest nadal stosunkowo wczesnym etapem gojenia, a część problemów dotyczących dna miednicy może zmniejszać się wraz z dalszą regeneracją.
Jednocześnie wyczuwalnej „kulki”, narastającego uczucia ciężaru czy problemów z oddawaniem moczu nie należy automatycznie uznawać za zwykły element połogu.
Co właściwie może oznaczać „kulka” w pochwie
Obniżenie narządów miednicy, określane również jako prolaps, występuje wtedy, gdy struktury podtrzymujące narządy znajdujące się w miednicy — przede wszystkim mięśnie i więzadła dna miednicy — nie zapewniają im dotychczasowego podparcia. Pęcherz, macica lub odbytnica mogą wówczas przemieszczać się w kierunku pochwy i powodować uwypuklenie jej ściany.
RCOG opisuje jeden z najbardziej charakterystycznych objawów następująco:
„You may feel a bulge or a dragging sensation in the vagina” — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists w informacji dla pacjentek dotyczącej pelvic organ prolapse.
W praktyce oznacza to wyczuwanie uwypuklenia albo wrażenie, że coś „ciągnie” w dół. NHS England zwraca uwagę, że pacjentki mogą opisywać problem jako ciężkość lub opadanie w pochwie, a nawet jako uczucie podobne do „tamponu, który się zsunął”. Objawy bywają bardziej zauważalne podczas stania, podnoszenia przedmiotów albo pod koniec dnia.
W zależności od tego, która struktura uległa obniżeniu, lekarz może rozpoznać między innymi:
- obniżenie przedniej ściany pochwy związane z przemieszczaniem się pęcherza;
- obniżenie tylnej ściany pochwy związane z odbytnicą;
- obniżenie macicy w kierunku kanału pochwy.
Kilka rodzajów obniżenia może występować jednocześnie. Stopień zaawansowania określa się podczas badania, a samo odczuwanie dużego ucisku nie pozwala wiarygodnie ustalić stopnia prolapsu.
Jakie objawy mogą występować razem z uczuciem ciężaru
Sama „kulka” nie jest jedynym objawem. Zaburzenia podparcia narządów miednicy mogą wpływać także na funkcjonowanie pęcherza i jelit.
Do objawów opisywanych przez RCOG należą przede wszystkim:
- uwypuklenie wyczuwalne lub widoczne w pochwie, ciężkość, dyskomfort i uczucie ciągnięcia;
- częstsza lub nagląca potrzeba oddawania moczu, trudności z rozpoczęciem mikcji albo wrażenie niepełnego opróżnienia pęcherza;
- zaparcia, trudniejsze wypróżnianie, wrażenie niepełnego opróżnienia jelita oraz dyskomfort podczas współżycia.
Charakterystyczne może być nasilenie dolegliwości po długim staniu i zmniejszenie ich po położeniu się. Nie oznacza to jednak, że każdy ból pleców, każde parcie na pęcherz czy zaparcie po porodzie jest skutkiem prolapsu — podobne symptomy mogą mieć inne przyczyny.
Dlaczego problem może pojawić się po porodzie
Ciąża i poród należą do czynników związanych z osłabieniem struktur dna miednicy. RCOG wymienia ponadto nadmierną masę ciała, przewlekłe zaparcia, długotrwały kaszel, częste podnoszenie dużych ciężarów oraz indywidualną skłonność do występowania prolapsu. Najczęściej nie ma więc jednego czynnika odpowiadającego za problem.
NICE szczególną uwagę zwraca na kobiety po porodzie zabiegowym z użyciem kleszczy lub próżnociągu, porodzie drogami natury przy ułożeniu potylicowym tylnym dziecka oraz po uszkodzeniu zwieracza odbytu. W takich sytuacjach brytyjskie wytyczne zalecają rozważenie nadzorowanego, trzymiesięcznego programu treningu mięśni dna miednicy w ramach opieki poporodowej.
Objawy mogą wystąpić także po porodzie, który nie był określany jako powikłany.
Sam fakt urodzenia dziecka drogą pochwową nie pozwala jednak przewidzieć, u której kobiety rozwinie się klinicznie istotne obniżenie.
Jak lekarz sprawdza, czy rzeczywiście jest to prolaps
Rozpoznania nie stawia się na podstawie zdjęcia, opisu w internecie ani samodzielnego badania palcem. Podstawą jest badanie ginekologiczne.
RCOG podaje, że podczas badania lekarz ocenia pochwę, aby ustalić, która struktura ulega obniżeniu oraz jak daleko się przemieszcza. W niektórych przypadkach badanie może być wykonywane również w pozycji stojącej. Stopień prolapsu można następnie sklasyfikować według przyjętej skali.
Jeżeli współistnieją problemy z oddawaniem moczu, lekarz może dodatkowo ocenić opróżnianie pęcherza. RCOG wskazuje również na możliwość wykonania badania moczu w celu wykluczenia zakażenia oraz dalszych badań czynności pęcherza, jeśli wymagają tego objawy.
Dlatego podczas konsultacji trzeba powiedzieć nie tylko o samej „kulce”, lecz również o ewentualnym nietrzymaniu moczu, parciu naglącym, trudnościach z rozpoczęciem mikcji, zaparciach, problemach z wypróżnianiem oraz bólu lub zmianach podczas współżycia.
Czy obniżenie po porodzie zawsze oznacza operację
Nie. Postępowanie zależy od stopnia obniżenia, rodzaju dolegliwości oraz wpływu objawów na codzienne funkcjonowanie.
RCOG podkreśla:
„Mild prolapse often causes no symptoms and treatment is not always necessary” — RCOG, informacja dla pacjentek dotycząca obniżenia narządów miednicy.
Przy niewielkim lub umiarkowanym, objawowym obniżeniu pierwszym etapem postępowania może być fizjoterapia dna miednicy. NICE zaleca rozważenie co najmniej 16 tygodni nadzorowanego treningu mięśni dna miednicy w przypadku objawowego prolapsu w stopniu 1 lub 2 według klasyfikacji POP-Q. W nowszych wytycznych NICE dotyczących dysfunkcji dna miednicy wskazano co najmniej czteromiesięczny nadzorowany program u kobiet z objawowym obniżeniem, które podczas parcia nie przekracza ponad 1 cm poniżej błony dziewiczej.
Kluczowe jest słowo „nadzorowany”. Specjalista powinien sprawdzić, czy pacjentka prawidłowo napina i rozluźnia mięśnie, a następnie dopasować ćwiczenia do ich funkcji, dolegliwości oraz indywidualnego celu terapii.
NHS England zwraca uwagę, że podczas oceny część kobiet nie wykonuje ćwiczeń dna miednicy prawidłowo, dlatego sama instrukcja „rób Kegle” nie zastępuje fachowej oceny.
Co można robić w czasie regeneracji
Zalecenia RCOG dotyczące postępowania zachowawczego obejmują ograniczanie czynników zwiększających obciążenie dna miednicy. Chodzi przede wszystkim o zapobieganie zaparciom, leczenie przewlekłego kaszlu, unikanie dużych obciążeń i ciężkiego dźwigania oraz redukcję masy ciała, jeśli występuje nadwaga.
Po porodzie powrót do aktywności powinien być stopniowy. Materiały NHS dotyczące fizjoterapii dna miednicy wskazują, że jeśli podczas ćwiczeń pojawia się ciężkość, nacisk lub ciągnięcie w obrębie miednicy, należy zmodyfikować aktywność i skonsultować się ze specjalistą zajmującym się fizjoterapią uroginekologiczną.
Nie ma natomiast podstaw do przyjęcia zasady, że każda aktywność fizyczna jest szkodliwa. NICE wskazuje, że nie ma dowodów pozwalających stwierdzić, iż nienadzorowana aktywność taka jak chodzenie czy pływanie sama w sobie poprawia albo pogarsza objawy dysfunkcji dna miednicy.
Kiedy stosuje się pessar
Drugą metodą leczenia zachowawczego jest pessar dopochwowy — zwykle silikonowe lub wykonane z tworzywa urządzenie, które mechanicznie podtrzymuje obniżone narządy.
NICE zaleca rozważenie pessara u kobiet z objawowym prolapsusem, samodzielnie albo wraz z treningiem mięśni dna miednicy. Dopasowanie właściwego kształtu i rozmiaru może wymagać więcej niż jednej próby.
„Consider pessaries for women who have symptomatic pelvic organ prolapse” — zalecenie NICE dotyczące nieoperacyjnego leczenia dysfunkcji dna miednicy.
Pessar nie „naprawia” struktur podtrzymujących. Jego zadaniem jest podtrzymywanie narządów i ograniczenie objawów w czasie, gdy znajduje się w pochwie. Może być rozwiązaniem długoterminowym, przejściowym lub stosowanym przez kobiety, które planują kolejną ciążę i nie chcą obecnie leczenia operacyjnego.
Kiedy potrzebna jest konsultacja po porodzie
Wyczuwalne uwypuklenie, utrzymujące się uczucie ciężaru, „ciągnięcie” w dół, problemy z opróżnianiem pęcherza lub jelit albo nietrzymanie moczu są wystarczającym powodem, by zgłosić je podczas kontroli poporodowej lub wcześniej skontaktować się z ginekologiem.
NHS England rekomenduje, aby podczas kontroli 6–8 tygodni po porodzie aktywnie pytać kobiety o ciężkość, opadanie i ciągnięcie w pochwie, a przy występowaniu objawów rozważać skierowanie do specjalistycznej opieki nad dnem miednicy lub fizjoterapeuty uroginekologicznego.
Szczególnie istotna jest również trudność w opróżnianiu pęcherza. Jeżeli kobieta nie może oddać moczu albo oddaje go jedynie w bardzo małej ilości mimo pełnego pęcherza, wymaga to pilnej oceny medycznej. Nasilający się silny ból, gorączka lub intensywne krwawienie po porodzie również nie powinny być traktowane wyłącznie jako objawy obniżenia.
Połóg jest okresem przebudowy i regeneracji tkanek, ale nie oznacza to, że utrzymujące się zaburzenia dna miednicy trzeba przeczekać bez oceny.
Przeczytaj także inne przydatne materiały na stronie urazyokoloporodowe.pl. Znajdziesz tam ważne informacje o urazach okołoporodowych, możliwych powikłaniach, diagnostyce, leczeniu oraz prawach rodziców. Polecamy również przeczytać: Silna nocna potliwość po porodzie: dlaczego trzeba zmieniać piżamę i kiedy to już nie jest norma
